Valor predictivo de la medida de la longitud cervical vía transvaginal y de la prueba de la fibronectina oncofetal para la detección de la verdadera amenaza de parto pretérmino: Implantación de un protocolo asistencial

José Gutiérrez, Yasmina
Lapresta Moros, María (dir.) ; Castán Mateo, Sergio (dir.)

Universidad de Zaragoza, 2013
(Cirugía, Ginecología y Obstetricia)


Abstract: Hasta el año 2006, momento en que se empezó a plantear esta tesis doctoral, en nuestro centro, el hospital universitario miguel servet de zaragoza (HUMS), el diagnóstico de la amenaza del parto pretérmino se basaba en métodos clásicos como la presencia de contracciones uterinas regulares, detectadas mediante el registro cardiotocográfico externo y la valoración del índice de Bishop, ambos métodos presentan una gran variabilidad interobservador y un bajo valor predictivo de parto pretérmino. Ante la necesidad de métodos de diagnóstico temprano y adecuado de la amenaza de parto pretérmino, parecía oportuno implantar un protocolo asistencial en el Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, con la finalidad de identificar el parto pretérmino en etapas iniciales, para poder comenzar a aplicar un tratamiento adecuado (disminuir la actividad uterina, prolongar la gestación el máximo posible y aplicar medidas para favorecer la maduración pulmonar fetal). Este protocolo también permitiría evitar ingresos hospitalarios y tratamientos innecesarios a aquellas gestantes con bajo riesgo de presentar un parto pretérmino. Por ello tras revisar la bibliografía disponible sobre el tema, comenzamos a elaborar un protocolo asistencial basado en la medición ecográfica de la longitud cervical y la determinación de la fibronectina fetal en la secreción cervico-vaginal. Desde principios del año 2006, se comenzó a realizar en Urgencias de Maternidad de nuestro centro (HUMS) la prueba de fibronectina y cervicometría mediante ecografía transvaginal a las gestantes que acudían por amenaza de parto pretérmino. Estas actuaciones se recogieron en una línea de mejora de calidad: “Mejora y diagnóstico de la amenaza del parto pretérmino mediante el uso combinado de la fibronectina y la cervicometría uterina”, aprobado en la Resolución del 27 de Enero del 2009 por la Dirección de la Gerencia del Servicio Aragonés de Salud y todo ello nos permitió finalmente la elaboración del protocolo hospitalario Z2-097-10: “Actuación ante la clínica de amenaza de parto pretérmino”, aprobado en el 2010. La última revisión y actualización del mismo se ha realizado en 2012. Desde entonces el ingreso hospitalario en nuestro centro, depende fundamentalmente de los valores del test de fibronectina y el valor de la longitud cervical medida por ecografía transvaginal determinados en cada gestante. Esta tesis se diseñó con la finalidad de valorar y conocer la utilidad real en el diagnóstico de la amenaza de parto pretérmino de la prueba de fibronectina y la cervicometría por ecografía tranvaginal, así como determinar el impacto en nuestro medio hospitalario de la aplicación del protocolo asistencial. El objetivo principal fue evaluar la utilidad para el diagnóstico de la amenaza de parto pretérmino de la medición ecográfica de la longitud cervical, la prueba de la fibronectina, la exploración mediante tacto vaginal y la monitorización de la dinámica uterina, calculando la asociación, sensibilidad, especificidad, valores predictivos positivo y negativo, tasa de falsos positivos y negativos, razón de probabilidad y curvas ROC de cada una de ellas por separado y combinando la prueba de fibronectina con la cervicometría La tesis se basa en la realización de un estudio analítico observacional prospectivo. Para ello se seleccionaron todos los casos de gestantes que fueron diagnosticadas de amenaza de parto pretérmino en Urgencias del Hospital Universitario Miguel Servet y que precisaron ingreso hospitalario en este centro desde enero del 2010 hasta el 1 de enero del 2011. Realizamos un muestreo consecutivo no aleatorizado. La muestra de gestantes seleccionadas para el estudio ha sido constituida a partir de todas las pacientes con clínica de amenaza de parto pretérmino, que precisaron ingreso hospitalario en nuestro centro desde enero del 2010 hasta enero del 2011. Tras aplicar los criterios de selección, la población de estudio estuvo constituida por 97 gestantes. Tras analizar los resultados obtenidos llegamos a las siguientes conclusiones: 1. Tanto la medida de la longitud cervical por ecografía transvaginal como la prueba de la fibronectina oncofetal son buenos predictores de parto en la siguiente semana tras su determinación. 2. Tanto la medida de la longitud cervical por ecografía transvaginal como la prueba de la fibronectina oncofetal son buenos predictores de parto pretérmino. 3. La capacidad predictiva disminuye con el paso del tiempo desde la realización de las pruebas. 4. La cervicometría y la prueba de fibronectina nos permiten cribar a las gestantes de menor riesgo y no someterlas a un ingreso hospitalario, con los costes asociados y a una medicación que no siempre está exenta de riesgos. 5. La asociación de una cervicometría, menor de 25 mm y una prueba de fibronectina positiva proporciona una mayor especificidad para el pronóstico del parto pretérmino tanto en los 7 días siguientes a su determinación como para la detección de partos con menos de 37 semanas. 6. La cervicometría es la prueba aislada no subjetiva con una mejor capacidad predictiva para la detección de verdaderas amenazas de parto pretérmino, tanto para la detección de partos en los 7 días siguientes a su realización como para partos de menos de 37 semanas. El valor del área bajo la curva para la predicción de un parto en menos de 7 días fue 0,751 y para un parto de menos de 37 semanas 0,666. Valores superiores a los de la prueba de la fibronectina positiva, con un valor del área bajo la curva para parto en menos de 7 días de 0,639 y 0,526 para un parto pretérmino. 7. El punto de corte de 25mm en la cervicometría es adecuado para considerar a una gestante con riesgo más elevado de parto pretérmino. 8. La implementación de un protocolo asistencial en Urgencias de Maternidad, empleando la cervicometría y la prueba de la fibronectina oncofetal para el diagnóstico de la verdadera amenaza de parto prematuro es una estrategia adecuada que permite identificar el parto pretérmino en etapas iniciales. Esto nos facilita el poder comenzar a aplicar un tratamiento dirigido a disminuir la actividad uterina, prolongar la gestación lo máximo posible y aplicar medidas para favorecer la maduración pulmonar fetal, evitando tanto ingresos hospitalarios como tratamientos innecesarios a aquellas pacientes con bajo riesgo de presentar un parto pretérmino. 9. La no mejora de la sensibilidad, del valor del área bajo la curva ni de el valor predictivo positivo y la mejora única de la especificidad y valor predictivo positivo, junto con el coste económico que supone la prueba de la fibronectina, nos hacen plantear la posibilidad futura de no realizar la combinación de las pruebas en todas las gestantes sino reservar la prueba de la fibronectina únicamente para casos dudosos.

Pal. clave: obstetricia ; parto pretérmino ; ciencias médicas

Knowledge area: Obstetricia y ginecología

Department: Cirugía, Ginecología y Obstetricia

Nota: Presentado: 12 02 2013
Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, Cirugía, Ginecología y Obstetricia, 2013

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 Record created 2014-11-20, last modified 2019-02-19


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