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Análisis de la incidencia, características e implicaciones clínicas de las reacciones adversas a medicamentos de uso humano en el medio hospitalario

Esteban Jiménez, Óscar
Pérez Calvo, Juan Ignacio (dir.) ; Lanuza Giménez, Francisco Javier (dir.)

Universidad de Zaragoza, 2014

Abstract: JUSTIFICACIÓN Todos los medicamentos existentes en el mercado, aparte de sus acciones terapéuticas, también pueden desarrollar efectos nocivos para el organismo, los que son conocidos como reacciones adversas a medicamentos (R.A.M.). Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), las RAM se definen como cualquier efecto nocivo no intencionado y no deseado que se presenta después de la administración de un medicamento en las dosis normalmente utilizadas en el hombre, con fines de profilaxis, diagnóstico y tratamiento de una patología, o para la modificación de una función fisiológica. Los efectos adversos que generan los medicamentos son muy variados y pueden ir desde un simple dolor de cabeza o molestias gastrointestinales hasta efectos graves que pueden amenazar la vida de los pacientes, como es el caso de los shocks anafilácticos y otras reacciones de hipersensibilidad, afectando así la calidad de vida. Las RAM constituyen un serio problema de salud pública, contribuyendo a la morbilidad y mortalidad. En un estudio, la incidencia de eventos adversos fue de 6,5 por cada 100 admisiones hospitalarias, siendo el 28% de estos casos prevenibles1. Un meta-análisis estimó que el 6,7% de los pacientes hospitalizados desarrolló una RAM grave y 106.000 de éstos murieron debido a las reacciones adversas, constituyendo entre la cuarta y sexta causa de muerte en los Estados Unidos2. ESTADO ACTUAL Los acontecimientos adversos derivados del uso clínico de los medicamentos son una patología emergente3-5 que en los últimos años ha acaparado la atención de profesionales, organizaciones y administraciones sanitarias. Este interés se ha suscitado en gran medida por la publicación de diversos estudios españoles que ponen de manifiesto este verdadero problema de salud pública, problema que ya fue detectado en Estados Unidos en los años 90 y que ahora cobra importancia en España. Nuestros resultados son similares a los americanos si bien con matices distintos según utilicemos términos como evento, acontecimiento o reacción adversa, que no reflejan exactamente lo mismo y que por tanto ofrecen conclusiones sobre aspectos muy distintos de la praxis médica. Lo que sí es cierto es que las instituciones dedicadas a la salud, hacen y fomentan, y cada vez más, la realización de estudios que expresen la realidad de las consecuencias del uso de los medicamentos. Muchos hospitales españoles están realizando estudios con el fin de poder conocer la incidencia y prevalencia de este problema y valorar en qué medida se puede paliar. Las reacciones adversas, término concreto que engloba los aspectos que pretendemos estudiar, están siendo objeto de estudio a nivel del Servicio de Urgencias como motivo de ingreso hospitalario y por tanto como génesis de gasto sanitario, si bien la realidad refleja que una reacción adversa no sólo motiva ingresos, si no que también puede prolongarlo o bien cobrarse vidas y estos aspectos son los que todavía no se recogen en algunos estudios, por lo que creemos que deberíamos conocer en qué medida una RAM provoca un perjuicio al paciente y no al sistema. Las cifras presentadas anteriormente, que reflejan la dimensión de este problema, ponen de manifiesto la necesidad de abordar medidas de prevención para evitar que el sistema dañe a los pacientes, cuando paradójicamente, les ofrece justo lo contrario. OBJETIVOS OBJETIVO PRINCIPAL. Conocer la incidencia de reacciones adversas medicamentosas en los servicios de Medicina Interna de los hospitales de la Comunidad Autónoma de Aragón. OBJETIVOS SECUNDARIOS. 1. Conocer las características de los pacientes que sufren una RAM. 2. Conocer la estancia media de los pacientes que sufren una RAM durante su ingreso y la de los ingresados por una RAM. 3. Calcular el número de días de prolongación de la hospitalización de los pacientes que han sufrido una reacción adversa. 4. Cuantificar el número de medicamentos de los pacientes al ingreso y al alta. 5. Descripción de los antecedentes médicos y quirúrgicos de los pacientes monitorizados. 6. Conocer cuáles son los órganos y sistemas más afectados por las RAM. 7. Conocer los grupos terapéuticos y principios activos más frecuentemente implicados en la génesis de las reacciones adversas. Indicaciones y vías de administración de los mismos. 8. Conocer la gravedad de las RAM. 9. Conocer el número y porcentaje de ingresos debidos a una RAM. 10. Estudiar de forma pormenorizada los fallecimientos de los pacientes estudiados, y en qué medida la reacción adversa ha podido ser la causa directa o facilitadora de la muerte. 11. Analizar los tratamientos que se han requerido por las RAM. 12. Conocer el grado de evitabilidad de las RAM. 13. Evaluar el grado de causalidad. 14. Estudiar las interacciones como causa de una RAM. 15. Conocer el desenlace de las RAM y de los pacientes. 16. Evaluar la influencia de las enfermedades concomitantes en la aparición de una RAM. 17. Analizar la constancia o ausencia de la RAM en la historia clínica o en el informe de alta. 18. Registrar el número de pruebas y recursos consumidos por las RAM. MATERIAL Y MÉTODO Aleatoriamente, se monitorizarán 4 habitaciones (8 pacientes) de uno de los cuatro servicios de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, durante un año. Dicha monitorización se realizará: -Mediante consulta directa con el paciente, -Revisión diaria de la historia clínica médica y de enfermería, -Distribución entre los pacientes de hojas con los síntomas más frecuentemente asociados a reacciones adversas. Modelo de encuesta. Todos los casos en que se sospeche la aparición de una reacción adversa medicamentosa, se notificarán al Centro Regional de Farmacovigilancia de Aragón mediante el sistema de ¿Tarjeta amarilla¿, establecido por el Ministerio de Sanidad y Consumo como método de notificación espontánea de reacciones adversas. RESULTADOS Durante el año que duró la monitorización, fueron objeto de estudio 253 pacientes, de los cuales 120 fueron mujeres (47,43%) y 133 fueron hombres (52,57%). La edad media fue de 73,33 años, con una desviación típica de 15,01. La media correspondiente a los días de duración del ingreso fue de 13,72, con una desviación típica de 12,16 días. Hubo 54 pacientes que sufrieron, al menos, una reacción adversa, y uno de ellos tuvo reacciones en los dos ingresos que sufrió durante el periodo de estudio. Por lo tanto la incidencia de reacciones adversas en los pacientes hospitalizados es de un 21,34%. En la distribución por sexos, sufrieron reacciones adversas 23 mujeres (42,59%) y 31 hombres (57,41%). La edad media fue de 77,87 años con una desviación típica de 10,14 años. En cuanto a la duración de su ingreso, la media fue de 15,09 días con una desviación típica de 9,33 días. Los pacientes que sufrieron RAM presentaron una media de medicamentos al ingreso de 5,85 con una desviación típica de 3,11. Las reacciones adversas medicamentosas notificadas afectaron a una gran variedad de órganos y sistemas. Las más frecuentes fueron los trastornos gastrointestinales (29,32%), seguidas de trastornos del metabolismo y de la nutrición (19,55%) y trastornos vasculares (11,28%). En las 75 notificaciones constaban 140 especialidades farmacéuticas implicando a 150 principios activos. De las 140 especialidades se consideraron 135 medicamentos sospechosos y 5 no sospechosos. Los fármacos pertenecientes al grupo terapéutico C (aparato cardiovascular) fueron los que registraron un mayor número de notificaciones, seguidos por los pertenecientes al grupo terapéutico J (terapia antiinfecciosa, uso sistémico, subgrupo J01 antibacterianos) y al grupo N (sistema nervioso). Las indicaciones terapéuticas más frecuentes de los medicamentos notificados como sospechosos de la generación de reacciones adversas fueron hipertensión arterial (24,63%) seguida de neumonía (9,77%), insuficiencia cardíaca (9,77%), fibrilación auricular (8,96%) y EPOC (8,21%). Los medicamentos notificados como sospechosos fueron administrados en su mayoría por vía oral (58,52%) e intravenosa (31,85%). Según los criterios establecidos por la Unión Europea, 108 de las reacciones adversas notificadas fueron consideradas como graves (81,2%) y 25 fueron consideradas como no graves (18,8%). La asociación causal entre el medicamento sospechoso y la aparición de una RAM fue en 9 casos condicional, en118 posible y en 8 probable. De las 133 reacciones notificadas, en 118 (88,8%) hubo una recuperación sin secuelas. En 2 no hubo recuperación y en 4 no se habían recuperado en la fecha de recogida de datos. Además un paciente falleció por causa de dicha reacción y en 8 de ellas se desconoce el desenlace. En 31 pacientes no constaba la sospecha de RAM ni en la evolución clínica ni en el informe de alta, aún cuando en 5 de ellos el motivo del ingreso había sido la RAM. DISCUSIÓN Este estudio de monitorización intensiva ha presentado una incidencia de RAM en pacientes hospitalizados en Medicina Interna de un 21,34%, es decir, que uno de cada 4-5 pacientes que ingresa en este servicio en Aragón, sufre una RAM. Además, la incidencia de RAM como causa de ingreso hospitalario fue de un 7,11%, provocando por tanto que uno de cada 14 pacientes ingresan como consecuencia de sufrir una RAM. El tercer dato de incidencia de este estudio es el de la mortalidad asociada a la RAM, que ha resultado ser de un 1,97%. La incidencia de RAM a nivel hospitalario de nuestro estudio, un 21,34%, está por encima de la media de la gran mayoría de los estudios nacionales e internacionales, independientemente de la definición de RAM, servicio hospitalario donde se ha realizado el estudio o del método usado. Los estudios de Lagnaoui68, Camargo70 y Sánchez91, son los que más similitudes comparten con el presente trabajo, es decir, realizado en un servicio de Medicina Interna, definiendo el evento como RAM y como método, la monitorización intensiva, y en ellos podemos ver que los valores de incidencia son muy similares al hallado por nosotros. La incidencia de ingresos motivados por una RAM, un 7,11%, es uno de los valores más altos al compararlo con los estudios internacionales y el más alto de los valores nacionales hasta la fecha. La incidencia de fallecimientos por una RAM, que es de un 1,97%, también está por encima de la media de los estudios intensivos internacionales y la más alta de los intensivos nacionales. Sorprende que en nuestro estudio predominen los hombres frente a las mujeres (57,41% vs 42,59%), dado que en la mayoría de los trabajos consultados de literatura española suele ser al revés, llegando a afirmar que las mujeres tienen un 1,5-1,7 veces más riesgo de desarrollar una RAM con respecto a los hombres, existiendo muy pocos estudios en los que, como a nosotros, predominen los hombres En cuanto a la edad media del paciente de nuestro estudio que sufre una RAM es superior a los 75 años, existiendo una relación estadísticamente significativa entre la edad y la probabilidad de sufrir una RAM. Un dato en nuestro estudio que contrasta con otras publicaciones es que el número de días ingresados no es un factor determinante a la hora de sufrir una RAM. Si aplicamos los criterios de pluripatología del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad o bien el de la Junta de Andalucía, sólo 2 pacientes no los cumplen. Los datos apoyan nuestra sospecha, tal y como ya apuntan otros autores, de que un paciente anciano, pluripatológico y polimedicado es el paciente con mayor riesgo de ingresar por una RAM y/o sufrir una RAM a nivel hospitalario. El aparato gastrointestinal es el más frecuentemente afectado en nuestro estudio por las RAM (en casi el 30% de las notificaciones), por delante de los trastornos del metabolismo y de la nutrición (19,5%) y los trastornos vasculares (11,3%). Los datos aportados por el SEFV, así como la revisión bibliográfica realizada para tal fin, confirman que el aparato más frecuentemente afectado por las RAM también es el gastrointestinal. En este estudio los grupos terapéuticos más frecuentemente implicados en la génesis de una RAM son los agentes cardiovasculares, el grupo de los antinfecciosos y los del sistema nervioso, lo cual parece lógico si vemos que las causas por los que fueron prescritos son la patología cardíaca (hipertensión, insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular) y las descompensaciones infecciosas sobre una patología respiratoria basal (neumonía y EPOC), siendo las patologías más prevalentes en nuestros pacientes. En nuestro estudio, el patrón de grupos terapéuticos notificados se asemeja notablemente al publicado por Beijer y también al de Patel. La pequeña diferencia con Beijer surge por los AINE ya que en nuestro estudio no representan un gran número a pesar de que en España sean uno de los subgrupos terapéuticos más consumidos. En nuestro estudio, 5 pacientes sufrieron una RAM derivada de una interacción medicamentosa, lo cual supone una incidencia de un 9,26%. El grupo terapéutico más frecuentemente implicado fue el C, correspondiente al aparato cardiovascular, con 9 medicamentos. Más del 80% de las RAM notificadas fueron consideradas como graves, siendo algunas de ellas tan importantes que obligaron al ingreso, prolongar la hospitalización, llegando incluso a provocar discapacidad, poner en peligro la vida del paciente o hasta la muerte misma del paciente. Es muy interesante destacar que en la casi totalidad de los casos considerados como graves, la RAM constaba en la ficha técnica del medicamento sospechoso, siendo por tanto conocida y/o esperable. En cuanto al tratamiento que han requerido todas estas RAM, en la gran mayoría de los casos la retirada del medicamento sospechoso o la disminución de la dosis inicialmente prescrita, además del tratamiento farmacológico y la terapia higiénico-dietética (en su mayoría dieta astringente y/o suero fisiológico) consiguió que la RAM mejorara y que el paciente se recuperara sin secuelas. Las cifras existentes en la literatura así como los datos que aporta el SEFV, indican que la infranotificación de RAM es un hecho frecuente y muy extendido. En nuestro caso el 57,41% de las RAM no constaban en los informes de alta ni en la historia clínica del paciente. Otro dato a añadir es que en los casos en que sí se advirtió y anotó que había aparecido una RAM en algún paciente, ésta sólo constaba en la historia clínica pero no en el informe de alta. En este estudio, dejando a un lado los temas relacionados con la salud de los pacientes y los cuidados o supervisión que los familiares realizan de sus allegados, hemos constatado que las RAM han generado más de 200 días de ingreso y un enorme gasto económico en recursos sanitarios y en personal. CONCLUSIONES 1º. La incidencia de reacciones adversas medicamentosas (RAM) en los servicios de Medicina Interna de los hospitales de la Comunidad Autónoma de Aragón es de un 21,34%. 2º. La incidencia de ingresos en los servicios de Medicina Interna de nuestra Comunidad Autónoma debidos a una RAM es de un 7,11%. 3º. La incidencia de fallecimientos en nuestro estudio por causa de una RAM es de un 1,97%. 4º. Las características de los pacientes que sufren una RAM en nuestro estudio son que presentan una edad superior a los 75 años, son pluripatológicos y están polimedicados. 5º. Existe una relación estadísticamente significativa entre la edad y la probabilidad de sufrir una RAM durante el ingreso en los servicios de Medicina Interna de los hospitales de nuestra Comunidad. 6º. La estancia media de los pacientes que sufren una RAM en los servicios de Medicina Interna en los hospitales de nuestra Comunidad es de 15 días. Siendo de 11 días en aquéllos que ingresan por causa de una RAM y de 17 días en aquéllos que ingresan por otro motivo y durante su ingreso sufren la RAM, hallándose una diferencia estadísticamente significativa entre estos dos últimos grupos. 7º. Existe una relación estadísticamente significativa entre la edad del paciente y la probabilidad de que exista polimedicación al alta. 8º. El órgano más frecuentemente afectado por una RAM, independientemente de la causa de ingreso, es el gastrointestinal, siendo las náuseas y los vómitos los síntomas predominantes. 9º. El grupo terapéutico más frecuentemente implicado en la génesis de una RAM es el cardiovascular, siendo la digoxina y la furosemida los principales agentes causales. 10º. En el 99% de los casos la RAM constaba descrita en la ficha técnica del medicamento sospechoso. 11º. La gran mayoría de las RAM detectadas se consideraron graves. 12º. En las interacciones detectadas, la RAM más frecuente es la hiperpotasemia, resultado del uso de antihipertensivos y diuréticos. 13º. Existe una evidente falta de registro de las RAM detectadas en los informes de alta de los pacientes. Esta infranotificación puede repercutir gravemente en la salud del paciente e igualmente generar que el médico de Atención Primaria, responsable del posterior control del paciente, no cuente con toda la información farmacológica del paciente. 14º. La monitorización intensiva se confirma como el método de mayor sensibilidad para la identificación de RAM. 15º. La encuesta sistematizada con signos/síntomas alertantes entregada a los pacientes no ha sido de utilidad en nuestro estudio. 16º. La prevención y detección precoz de las RAM en un servicio médico supondría el ahorro anual de cientos de miles de euros.

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