Avances en cirugía laparoscópica equina: Caracterización de la reacción peritoneal y evaluación de técnicas de acceso

Vázquez Bringas, Francisco José
Blas Giral, Ignacio de (dir.) ; Rodríguez Gómez, José Benito (dir.)

Universidad de Zaragoza, 2015

Resumen: INTRODUCCIÓN Y OBJETIVOS: Los procedimientos laparoscópicos son ya una realidad en muchos hospitales equinos y, al igual de lo que sucede con otras técnicas clínicas, los avances en laparoscopia veterinaria progresan paralelamente a los realizados en medicina humana. Todo ello hace que nos encontremos ante un escenario en el que se están transfiriendo conocimientos, métodos y dispositivos diseñados para pacientes humanos a una especie con evidentes diferencias, tanto en tamaño y anatomía, como en las posibles indicaciones y entorno clínico y de manejo. La necesidad de resolver mediante un enfoque científico estos nuevos retos clínicos de los cirujanos equinos ha dado lugar a abundante actividad investigadora y a numerosos trabajos en las principales publicaciones del área. Aun así, siguen existiendo numerosos aspectos y aplicaciones por estudiar y caracterizar. Como consecuencia de todo ello se ha desarrollado esta Tesis Doctoral, en la que se pretende aplicar el método científico para realizar algunas aportaciones de aplicabilidad clínica y asistencial directa en el campo de la laparoscopia equina En concreto los objetivos generales de esta Tesis son: 1.- Comparar la eficacia y las complicaciones asociadas con diferentes métodos de colocación de cánulas para laparoscopia con el caballo de pie. 2.- Evaluar la seguridad y eficacia del uso de un método de acceso directo a través del flanco derecho del caballo en estación, sin necesidad de crear un portal laparoscópico previo en el flanco izquierdo. 3.- Conocer la influencia de la laparoscopia con capnoperitoneo sobre los principales parámetros del líquido peritoneal del caballo. Cada uno de estos objetivos se aborda en tres apartados separados de esta Memoria: COMPARACIÓN DE TÉCNICAS DE ACCESO LAPAROSCÓPICO POR EL FLANCO CON EL CABALLO EN ESTACIÓN Antecedentes: Las cirugías laparoscópicas comienzan con el acceso laparoscópico a la cavidad abdominal. Este es uno de los momentos más críticos de la intervención ya que pueden producirse diferentes complicaciones de gravedad variable. El acceso laparoscópico con el caballo de pie se lleva a cabo a través de los flancos y puede realizarse con diferentes sistemas, muchos de los cuales se han diseñado para su uso en medicina humana. La pared abdominal de los équidos a ese nivel es considerablemente más gruesa que en el abdomen ventral o que la pared abdominal de los pacientes humanos. Además, en esa zona el peritoneo es más resistente y se separa de la grasa retroperitoneal con facilidad. Estas características están más acentuadas en caballos obesos o con un alto índice de condición corporal, lo cual no es infrecuente en algunos ejemplares de Pura Raza Española (PRE). En nuestro conocimiento sólo existe un trabajo que estudie este aspecto, el cual no incluye uno de los sistemas de acceso más empleados actualmente, ni tiene en cuenta la condición corporal de los caballos. Material y métodos: Estudio retrospectivo de 44 laparoscopias con el caballo de pie, registrando los siguientes parámetros: condición corporal (sobrepeso: OB), método de canulación, eficacia y complicaciones asociadas. Los registros se clasificaron en cinco grupos: -Grupo P, n=9 (4 OB): neumoperitoneo con aguja de Veress antes de la canulación con trocar agudo. -Grupo T, n=5 (3 OB): con trocar agudo-piramidal sin-neumoperitoneo-previo. -Grupo D, n=5 (3 OB): canulación a través de un acceso directo por mini-laparotomía sin neumoperitoneo, directamente o a través de un dispositivo de acceso múltiple colocado en la incisión, sin neumoperitoneo previo. -Grupo V, n=7 (5 OB): con trocar óptico Visiport¿ sin neumoperitoneo previo. -Grupo H, n=18 (12 OB): con cánula óptica helicoidal (COH) sin trocar y sin neumoperitoneo previo. Todos los accesos se realizaron por el flanco izquierdo, salvo 4 del grupo H que se efectuaron por el lado derecho. Resultados: En 13 de 44 intervenciones (29,54%) se registraron complicaciones: 6 con insuflación retroperitoneal, 2 punciones del bazo, 1 inserción en espacio perirrenal, 3 con pérdida de gas y 1, además, con punción de la arteria-iliaca-circunfleja. En ningún caso se produjo punción intestinal. Nueve de estas complicaciones (69,23%) sucedieron en caballos OB. La complicación más frecuente en este grupo (6 de 9, 66.66%) fue la insuflación retroperitoneal. El mayor espesor de la grasa retroperitoneal en este grupo de animales puede ser la causa de las complicaciones en el acceso con aguja de Veress o Visiport ¿ debido a la longitud de estos dispositivos, diseñados para uso en humanos. Sólo en el grupo H no se registró ninguna complicación, ni en los caballos obesos ni en los 4 accesos realizados por el flanco derecho. Conclusiones y relevancia clínica: La condición corporal es un factor que condiciona la probabilidad de registrar complicaciones durante el acceso laparoscópico por el flanco con el caballo en estación, especialmente en caballos con elevada condición corporal cuando se utilizan dispositivos diseñados para su uso en medicina humana, como la aguja de Veress o Visiport¿, debido a la elevada probabilidad de registrar insuflación retroperitoneal El uso de una cánula óptica helicoidal sin trocar, colocada bajo control endoscópico sin neumoperitoneo previo, minimiza la incidencia de complicaciones en el acceso laparoscópico por el flanco con el caballo en estación, incluso en caballos con elevada condición corporal. EVALUACIÓN DEL ACCESO LAPAROSCÓPICO DIRECTO CON UNA CÁNULA ÓPTICA HELICOIDAL A TRAVÉS DEL FLANCO DERECHO DEL CABALLO EN ESTACIÓN Antecedentes: El mesenterio del colon menor del caballo divide su abdomen en hemiabdomen izquierdo y derecho. Debido a la presencia del ciego, se recomienda que el acceso laparoscópico con el caballo en estación al hemiabdomen derecho se realice colocando primero una cánula en el lado izquierdo, para poder efectuar la canulación del lado derecho bajo control laparoscópico. El mecanismo de acción y los buenos resultados de las cánulas ópticas helicoidales (COH), que permiten el control endoscópico durante la canulación, las convierte en unas buenas candidatas para ser utilizadas en el acceso laparoscópico directo por el ijar derecho del caballo. En nuestro conocimiento este es el primer trabajo que estudia específicamente el acceso laparoscópico directo por el flanco derecho con el caballo en estación. Material y métodos: Se realiza un estudio prospectivo con 15 caballos de experimentación que debían ser eutanasiados por otros motivos. En todos ellos se llevó a cabo una laparoscopia en estación por el lado derecho, realizando el acceso laparoscópico con una COH de 12 mm de diámetro y 15 cm de longitud, sin insuflación previa de CO2. Se registró la edad, el sexo, la raza y el peso de los animales, así como las complicaciones observadas y los posibles daños a las vísceras abdominales. Tras la eutanasia se realizó necropsia de 9 caballos. Resultados: En todos los casos fue posible el acceso laparoscópico, sin registrar ninguna complicación ni daños en las vísceras, ni durante las laparoscopias ni en las necropsias. Conclusiones y relevancia clínica: El uso de una cánula óptica helicoidal sin insuflación previa y bajo control visual directo para el acceso a través del flanco derecho del caballo en estación, es, en animales con ayuno previo y sin distensión o sobrecarga cecal, un método seguro y eficaz para el abordaje laparoscópico del hemiabdomen derecho, sin necesidad de crear un portal laparoscópico previo en el flanco izquierdo. CARACTERIZACIÓN DE LA EVOLUCIÓN DE LA REACCIÓN PERITONEAL TRAS LAPAROSCOPIA EN EL CABALLO Antecedentes: La laparoscopia habitualmente requiere la distensión del abdomen con CO2. Tanto el capnoperitoneo como las maniobras laparoscópicas pueden inducir cambios en los parámetros del líquido peritoneal. Puesto que la paracentesis es una herramienta diagnóstica ampliamente utilizada por los clínicos equinos, sería muy útil conocer cómo altera la laparoscopia los principales parámetros peritoneales. En nuestro conocimiento los escasos trabajos que han estudiado la reacción peritoneal tras la laparoscopia lo han hecho sólo hasta las 72 h posteriores a la intervención. Material y métodos: Estudio prospectivo con un total de 18 animales: 15 caballos de experimentación sin alteraciones abdominales y 3 casos clínicos. Los animales se distribuyeron en dos grupos: grupo LAP (n=16, 13 experimentales -EXP- y 3 casos clínicos -CLIN-) laparoscopia con capnoperitoneo con el caballo de pie; grupo CTRL (n=2, EXP) no se realizó ninguna cirugía laparoscópica. En ambos grupos se realizaron paracentesis antes del procedimiento (nivel basal = día 0) y a los 1, 3, 5, 7, 15, 30, 45 y 60 días o hasta la recuperación de los valores basales. Las muestras se recolectaron en tubos con Heparina de Litio, EDTA y vacíos (sin aditivos). Se realizaron controles clínicos y de temperatura rectal durante al menos los primeros 15 días (EXP) y 4 días (CLIN) del postoperatorio, o hasta que se recuperaron parámetros normales. Con las muestras peritoneales se realizaron las siguientes determinaciones: proteínas totales (TP), mediante refractometría; recuento de células nucleadas totales (TNC) y diferencial de las diferentes poblaciones celulares, realizado con un hemocitómetro comercial (Lasercyte, Iddex) y estudio citológico. Resultados: En el grupo LAP se observó un aumento en los valores de TP en el líquido peritoneal, que alcanzó el pico máximo al tercer día, cuadriplicando el valor basal y superando el valor de referencia de 2 g/dl hasta el séptimo día. Estas elevaciones fueron más marcadas durante los primeros 15 días, aunque permanecieron elevadas de forma estadísticamente significativa con respecto a los valores basales hasta el día 45 en el que todavía se duplicaban los valores basales, recuperándose valores que no diferían de forma estadísticamente significativa del basal a partir del día 60. El recuento de TNC peritoneales alcanzó el pico máximo al séptimo día, multiplicando por 30 el valor basal y superando el valor de referencia de 5.000 céls/µl hasta el día 30. Estas elevaciones fueron más marcadas durante los primeros 15 días, aunque fueron significativamente superiores con respecto a los valores basales hasta el día 30, recuperándose valores que no diferían significativamente del basal el día 45. También hubo modificaciones en el recuento diferencial de las diferentes poblaciones celulares, aumentando la proporción de polimorfonucleares y disminuyendo el porcentaje de linfocitos. Estas alteraciones fueron más marcadas durante los primeros 15 días y el día 30 se volvieron a recuperar unas proporciones similares a las basales, recuperándose valores que no difieren significativamente del basal el día 45 para el porcentaje de polimorfonucleares (%PMN) y el día 30 para la proporción de linfocitos (%L). No se observaron diferencias significativas con respecto a valores basales en el porcentaje de células mononucleadas grandes (%CMG). Conclusiones y relevancia clínica: La laparoscopia con capnoperitoneo en el caballo induce una reacción inflamatoria aséptica del peritoneo que, aunque no manifiesta signos clínicos, altera los valores peritoneales de proteínas totales y células nucleadas totales, superando sus valores de referencia hasta el séptimo día y con diferencias estadísticamente significativas durante al menos el mes siguiente a la intervención. Los procedimientos laparoscópicos en el caballo, a pesar de ser técnicas mínimamente invasivas, producen importantes cambios a medio plazo en los principales parámetros del líquido peritoneal, lo cual ha de tenerse en cuenta la hora de valorar los hallazgos de posibles paracentesis, no sólo en los primeros días tras la cirugía, sino durante todo el mes posterior a cualquier intervención laparoscópica. CONCLUSIONES GENERALES La inserción controlada de una cánula óptica helicoidal, sin trocar y sin neumoperitoneo previo, permite minimizar la incidencia de las complicaciones relacionadas con el acceso laparoscópico con el caballo en estación, incluso en animales con elevada condición corporal y cuando se coloca el primer portal en el lado derecho. Los procedimientos laparoscópicos en el caballo producen importantes cambios a medio plazo en los principales parámetros del líquido peritoneal, lo cual ha de tenerse en cuenta la hora de valorar los hallazgos de posibles paracentesis, no solo en los días inmediatamente posteriores, sino durante el mes posterior a cualquier intervención laparoscópica.

Pal. clave: cirugía veterinaria ; equinos

Área de conocimiento: Producción animal

Departamento: Patología Animal

Nota: Presentado: 30 04 2015

Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, Patología Animal, 2015