Área de la desaceleración y acidemia neonatal

Martí Gamboa, Sabina
Lapresta Moros, María (dir.) ; Castán Mateo, Sergio (dir.)

Universidad de Zaragoza, 2015

Resumen: Desde su introducción en la década de los sesenta con la promesa de detectar aquellos fetos en riesgo de hipoxia antes de que se produjeran lesiones neurológicas irreversibles, la monitorización electrónica fetal (MEF) se ha extendido alrededor del mundo, representando un estándar de calidad en la atención hospitalaria y un procedimiento de rutina en la atención al parto. Aunque no se dispone de datos oficiales, aproximadamente más de medio millón de gestantes son monitorizadas cada año en España, cifra que supera los tres millones en EEUU, tanto es así que el uso de esta tecnología se puede dar por hecho, ya que los obstetras y demás personal sanitario continúan siguiendo atentamente el trazado de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) sobre el papel y prácticamente todas las pacientes inician el trabajo de parto y dan a luz esperando que esta herramienta sea empleada durante el proceso. A pesar de su uso ubicuo hoy en día, merece la pena considerar los riesgos y beneficios asociados a la MEF. Para evaluar significativamente el uso actual de la MEF y tomar decisiones formadas de cara a futuros objetivos de investigación, es imperativo analizar el tipo de práctica y líneas de búsqueda realizadas en el pasado, que han moldeado lo que actualmente se ha convertido en una rutina en la práctica obstétrica moderna. Los objetivos de la asistencia médica intraparto hace cincuenta años, durante el advenimiento de la MEF no eran muy diferentes a los objetivos obstétricos actuales: Disminuir la morbilidad y mortalidad tanto para la madre como para el neonato. Las características de la FCF son, en parte, producto de la acción del sistema nervioso autónomo. Si uno acepta la teoría de que la hipoxia intraparto conlleva cambios en el SNC que se manifiestan postnatalmente en forma de parálisis cerebral y otras secuelas neurológicas permanentes, el objetivo se convierte entonces en identificar la hipoxia durante el parto a través de características de la FCF, en un esfuerzo por intervenir antes de que se produzca una lesión permanente. El advenimiento de la MEF fue acogido con entusiasmo, siendo para muchos una respuesta, una ¿ventana¿ permanente al sistema nervioso central fetal y la oportunidad para prevenir una lesión neurológica permanente y la muerte fetal.159 Así, la idea de que la tecnificación del control del parto debía mejorar los resultados neonatales impulsó el uso de la MEF. Desafortunadamente, las expectativas puestas en la MEF no han dado sus frutos, y todo parece indicar que esta técnica fue introducida de forma prematura, sin una verdadera verificación de su capacidad como test diagnóstico, y con escaso conocimiento sobre el significado de los diferentes trazos de la FCF sobre el papel, para muchos, "sin manual de instrucciones". Tal y como señaló Freeman, profesor de Neurología, Pediatría y Bioética, "el uso de la tecnología de la MEF puede ser un ejemplo de la aplicación de una nueva tecnología, sin pruebas adecuadas y sin un beneficio científicamente probado. La adopción prematura de estas tecnologías tiene consecuencias, en las que solo se repara una vez que la tecnología se ha integrado en la práctica clínica". Cuarenta años más tarde, la evidencia parece señalar en comparación con la auscultación intermitente, un aumento en la tasa de cesáreas y partos instrumentales derivada de su uso, sin evidente mejora en los resultados neonatales.16 Como programa de screening poblacional, la MEF ha fallado y las consecuencias hoy día son sufridas tanto por las pacientes, que se exponen a un mayor riesgo de cesáreas y partos instrumentales, con el coste económico asociado que ello supone, como por los obstetras, puesto que esta técnica ha supuesto una epidemia de litigios en caso de un mal resultado neonatal apoyados en el testimonio de colegas "expertos" en la materia, asumiendo (quizá erróneamente) que una intervención más temprana y diligente hubiera supuesto un resultado mejor. Por otro lado, tanto la "Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto Normal" del Sistema Nacional de Salud de 2010, como la guía NICE de 2014 recomiendan el uso de la monitorización sólo en gestantes de alto riesgo, sin embargo, ésta se emplea en pacientes tanto de alto como de bajo riesgo, por lo que su (mala) aplicación universal también constituye parte del problema. Este desalentador panorama podría sugerir una lectura: la MEF no es útil en el control del bienestar fetal intraparto, y hasta la fecha solo ha supuesto un aumento de la morbilidad materna, sin una mejora relevante de la morbilidad fetal, por lo que lo más sensato sería retomar el método de control anterior, la auscultación intermitente. Sin embargo, otra posible lectura es que la MEF sí sea útil, sólo que no hemos sabido buscar en la dirección correcta. Muchos autores consideran que la MEF brinda información valiosa sobre el estatus neurológico fetal, aunque quizás no hemos sabido interpretarla, o hemos prestado demasiada atención a aspectos del trazado de la FCF que no tienen importancia. Durante más de cuarenta años, los obstetras han concentrado sus esfuerzos en dos aspectos: la morfología de la desaceleración, y la relación temporal de ésta con la contracción uterina. Hasta la fecha, estas líneas de investigación no han aportado ninguna mejora clara. Por otro lado, diversos sistemas de clasificación se han ido desarrollando a lo largo de la historia de la MEF, con el fin de estandarizar el tipo de actuación y manejo clínico para cada situación, sin embargo, ninguna mejoría ha derivado de esta variedad de sistemas, puesto que están basados en la ¿piedra angular¿ de la interpretación de la FCF: morfología de la desaceleración y relación de la misma con la contracción. El actual sistema de clasificación, adoptado de forma unánime por la comunidad obstétrica en 2008, conocido como sistema de tres categorías, no es una excepción a esta regla, y como sus predecesores, peca de un error fundamental: clasificar y evaluar los registros limitándonos al momento de la observación, ignorando que el proceso de adaptación fetal al proceso hipóxico del parto es dinámico. La Conferencia de Consenso del NICHD en 2008 nombró campos de investigación prioritarios de forma específica, incluyendo estudios observacionales para esclarecer la interpretación de patrones indeterminados de la FCF, así como la frecuencia de estos patrones, cambios a lo largo del tiempo y efecto de la duración de los mismos (evolución de desaceleraciones tardías recurrentes con variabilidad mínima) en resultados clínicamente útiles. Además, se sugirió el estudio de la efectividad de aplicar programas estandarizados de formación en la interpretación de MEF, puesto que el problema no reside sólo en que exista información relevante en la lectura de la monitorización, también se trata de que esa información sea asimilada y utilizada por todos los miembros del equipo responsable del cuidado obstétrico de las pacientes. En los últimos años se ha hecho hincapié tanto en este punto, optimizar y estandarizar la interpretación de la MEF, 162 como en la búsqueda de elementos del RCTG que permitan aumentar la capacidad predictiva de acidemia fetal de esta tecnología. En este contexto, se decidió plantear un estudio que examinara las características del registro cardiotocográfico fetal estimando su capacidad predictiva para acidemia neonatal, analizando, tanto aquellos elementos reconocidos por los sistemas de nomenclatura actuales, como otros no reconocidos, pero recientemente estudiados, con resultados aparentemente prometedores. como el área de la desaceleración total, entendida como la suma del área de todas las desaceleraciones presentes en los treinta últimos minutos del parto. De este modo, se examinaron además las características maternas, vía de parto y resultados perinatales en neonatos que presentaron acidemia al nacimiento, en comparación con neonatos que no la presentaron. Objetivo principal: El análisis retrospectivo de los distintos elementos del RCTG en los treinta minutos previos al parto de neonatos acidémicos en comparación con neonatos no acidémicos en el Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) de Zaragoza, permitirá determinar si determinadas características actualmente no reconocidas por los sistemas de nomenclatura vigentes, son de utilidad en la predicción de acidemia neonatal. Objetivos secundarios: - Determinar la incidencia de acidemia neonatal en nuestro medio. - Determinar las características epidemiológicas y antecedentes maternos relacionados con la aparición de acidemia neonatal. - Analizar los parámetros obstétricos intraparto asociados a la aparición de acidemia neonatal. - Objetivar la vía de finalización del parto en función del pH al nacimiento. - Analizar los resultados neonatales obtenidos en gestaciones a término con acidemia neonatal frente a sus semejantes no acidémicos.

Pal. clave: ginecología ; monitorización electrónica fetal

Titulación: Programa de Doctorado en Medicina

Plan(es): Plan 497

Área de conocimiento: Obstetricia y ginecología

Departamento: Cirugía, Ginecología y Obstetricia

Nota: Presentado: 29 09 2015

Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, Cirugía, Ginecología y Obstetricia, 2015