La Tomografía Computarizada Multidetector (TCMD) en el programa de implantación percutánea de válvula aórtica (TAVI) en Aragón

Guillén Subirán, María Eugenia
Gregorio Ariza, Miguel Ángel de (dir.) ; Blas Giral, Ignacio de (dir.) ; Ferrer Gracia, María Cruz (dir.)

Universidad de Zaragoza, 2016

Resumen: La estenosis aórtica (EA) es la valvulopatía más frecuente en los países desarrollados. La primera causa de EA es la EA degenerativa calcificada que afecta a pacientes de edad avanzada. El diagnóstico se realiza mediante ecocardiografía transtorácica (ETT) y cuando aparecen los síntomas (insuficiencia cardiaca, síncope o ángor) está indicado el recambio valvular quirúrgico que es el tratamiento de elección. Ningún tratamiento médico, ni siquiera la valvuloplastia, evita ni retrasa la cirugía. El recambio valvular aórtico percutáneo consiste en la implantación de una válvula biológica montada en un stent metálico sin retirar la válvula nativa. El primer procedimiento lo realizó Alain Cribier en el año 2002 y la inclusión de esta técnica en las guías de práctica clínica se produjo gracias al ensayo multicéntrico randomizado PARTNER (Placement of Aortic Transcatheter Valves), que demostró que el implante valvular percutáneo es una alternativa a la cirugía y que obtiene mejores resultados que el tratamiento médico conservador en términos de mortalidad y de evolución sintomática en pacientes con alto riesgo quirúrgico. También se puede realizar el implante transcatéter de válvula aórtica (TAVI) en pacientes con alguna morbilidad que incrementa el riesgo del recambio valvular quirúrgico como aorta “en porcelana”, fragilidad, disfunción hepática y secuelas de cirugía o radiación en la pared torácica. Los pacientes candidatos a TAVI deben completar un protocolo de evaluación muy exhaustivo para valorar si es factible porque no todos los pacientes rechazados para cirugía son idóneos para TAVI, se analizan parámetros anatómicos, funcionales y cognitivos. Dentro de este protocolo, la tomografía computarizada multidetector (TCMD) desempeña un papel fundamental en la valoración anatómica de los candidatos. Además en los pacientes finalmente seleccionados, la TCMD permite guiar el procedimiento ya que ayuda a seleccionar el dispositivo y la vía de implante. Los principales objetivos de este trabajo son evaluar las aportaciones de la TCMD en los pacientes con EA severa rechazados para la cirugía de recambio valvular y los resultados de la TAVI en la Comunidad Autónoma de Aragón. Otros objetivos han sido establecer factores predictores de complicaciones de la TAVI y correlacionar los hallazgos de la TCMD con los de otras técnicas de imagen, como ecocardiografía y arteriografía. Para ello, se ha realizado un estudio prospectivo entre enero de 2011 y diciembre de 2014, en el que se ha incluido a 66 pacientes con EA degenerativa calcificada severa o con degeneración de bioprótesis aórtica evaluados mediante TCMD dentro del protocolo preTAVI en el Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) de Zaragoza. En los 43 pacientes aceptados y sometidos a TAVI en el Hospital Clínico San Carlos de Madrid y en el HUMS se realizó además seguimiento a 30 días. Los resultados obtenidos en nuestro estudio establecen que la mitad de los pacientes rechazados para TAVI lo han sido por los hallazgos de la TCMD, y que la TCMD aporta numerosas ventajas frente a otras técnicas de imagen como la ecocardiografía en aspectos como medición precisa del anillo valvular aórtico, estimación de la proyección de implante con una desviación mínima, selección de la vía de acceso para el implante, detección de patología extravascular significativa, valoración de la localización y la extensión de la calcificación en raíz aórtica, aorta y ejes arteriales iliofemorales y análisis del riesgo de isquemia coronaria de la TAVI. Se ha conseguido el éxito del implante en todos los pacientes. La mortalidad cardiovascular y la tasa de complicaciones según definiciones VARC-2 (Valve Academic Research Consortium) durante el procedimiento y a 30 días de seguimiento han sido similares a las publicadas en la literatura. El procedimiento ha mejorado la clase funcional de la New York Heart Association, la hemodinámica valvular de los pacientes, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) en los pacientes con FEVI deprimida antes del procedimiento y la presión de la arteria pulmonar (PAP) en los pacientes con PAP elevada antes del procedimiento. Se han definido predictores de complicaciones. La postdilatación y la profundidad a la que queda la prótesis valvular aórtica respecto a los senos de Valsalva en la aortografía postprocedimiento son predictores de implante de marcapasos definitivo tras el procedimiento, y el índice de cobertura calculado a partir de los diámetros obtenidos mediante TCMD es predictor de regurgitación paravalvular. El tipo de acceso femoral es predictor de complicación vascular y el sangrado postprocedimiento, de insuficiencia renal aguda postTAVI. Además el género femenino y el tipo de acceso son predictores dependientes de sangrado postprocedimiento. Los resultados obtenidos en nuestro estudio apoyarían la decisión de realizar TCMD en todos los candidatos a TAVI y que la TAVI es segura cuando se realiza una selección meticulosa de los pacientes.

Pal. clave: diagnóstico por imagen

Área de conocimiento: Radiología y medicina física

Departamento: Pediatría, Radiología y Medicina Física

Nota: Presentado: 20 01 2016

Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, Pediatría, Radiología y Medicina Física, 2016