Insuficiencia renal aguda en el perioperatorio de cirugía cardíaca: factores predictivos y pronósticos e implicaciones en la morbimortalidad

Martínez Nuez, Silvia
Izquierdo Villarroya, María Blanca (dir.) ; Serrablo Requejo, Alejandro (dir.)

Universidad de Zaragoza, 2016

Resumen: INTRODUCCIÓN La incidencia de IRA en los pacientes sometidos a cirugía cardíaca es de un 5 a un 30%; según la definición de IRA que se tenga en cuenta. El desarrollo de daño renal, incluso cuando es relativamente moderado, está asociado a una mayor morbimortalidad y mayor estancia hospitalaria. Es de marcada relevancia el poder detectar, en el preoperatorio, a los pacientes con alta probabilidad de desarrollar IRA tras la cirugía, para así optimizar su estado funcional global antes de realizar la intervención y conseguir minimizar las complicaciones. Es de gran interés, conocer los factores de riesgo para IRA que presenta nuestra población; así como la clasificación KDIGO preoperatoria que, con las distintas ecuaciones conocidas para calcular el filtrado glomerular, tiene valor pronóstico. Por otra parte, es fundamental que se instaure un tratamiento precoz en las 24 -48 horas, tras la lesión renal, para mejorar el pronóstico de los pacientes. Por ello creemos que concurre la necesidad de consensuar cuál de las definiciones existentes para determinar y estadiar IRA en el contexto de cirugía cardíaca es la más exacta; la más precoz en llegar al diagnóstico así como la de mejor valor pronóstico. Con este propósito compararemos las tres escalas más utilizadas en este ámbito; RIFLE, AKIN y Cinética de creatinina. En la bibliografía revisada se han encontrado escasos estudios que valoren conjuntamente estas escalas, en el contexto de IRA postcirugía cardíaca. Concretamente, la escala de cinética de creatinina ha sido contrastada en pacientes postcirugía cardíaca en un único estudio por lo que consideramos la necesidad de verificarla con nuestra muestra. En espera del desarrollo y generalización del uso de los biomarcadores a nivel hospitalario necesitamos una herramienta de screening o diágnóstico precoz, que tenga una alta sensibilidad, y nos ponga en preaviso del paciente que con alta probabilidad, desarrollará IRA tras cirugía cardíaca. En cirugía cardíaca es aún más díficil detectarla tempranamente porque debido a la hemodilución de la circulación extracorpórea, la creatinina sérica también se diluye. En este último año fueron publicados los resultados del cociente de reducción de la creatinina (CRC) para determinar qué pacientes están en riesgo de desarrollar IRA inmediatamente tras cirugía. Es de interés determinar como se correlaciona este cociente, en nuestros pacientes, teniendo en cuenta que la muestra de creatinina estudiada será de un momento distinto del postoperatorio y establecer si podemos usarlo como herramienta de diagnóstico precoz. HIPÓTESIS La hipótesis de este estudio es que la insuficiencia renal aguda, asociada a la circulación extracorpórea, en cirugía cardíaca en nuestra población es mejor diagnosticada y clasificada por la escala AKIN, que por las escalas RIFLE y Cinética de creatininas; que la fórmula de filtrado que mejor predice su pronóstico es la CKD-EPI; que la escala Cleveland estratifica riesgo para TRR, como en otros grupos poblacionales; y que el uso de coloides a dosis reducidas no aumenta dicha incidencia, ni la de sangrado. OBJETIVOS 1. Establecer qué clasificación de IRA diagnóstica mejor a los pacientes que han sido sometidos a cirugía cardíaca, observar cómo reorganiza cada clasificación los distintos grados de insuficiencia renal, tiempo hasta el diagnóstico y valor pronóstico para muerte, estancia en UCI y necesidad de TRR 2. Determinar que fórmula para estimar el filtrado glomerular, según la creatinina, tiene mayor validez en asignar valor pronóstico en pacientes que van a ser sometidos a cirugía cardíaca; comparando para ello la clasificación KDIGO, con cada una de las fórmulas, y establecer si el cociente albumina/creatinina se relaciona con IRA postcirugía en nuestra población. 3. Detectar si la escala Cleveland permite discriminar mejor a los pacientes que sufren IRA en el postoperatorio, para implementar en ellos las medidas terapéuticas tanto primarias como secundarias. 4. Mostrar la capacidad pronostica para mortalidad de la escala EuroSCORE II en nuestra población. 5. Averiguar si en nuestra población el cociente de reducción de la creatinina, aplicado al primer día de postoperatorio, puede ser un método de detección precoz de IRA asociada a cirugía cardíaca. 6. Observar si la pauta de reposición de la volemia con coloides tiene un impacto negativo en la evolución de la función renal y en relación con el sangrado. 7. Determinar los principales factores de riesgo y su asociación con IRA postcirugía cardíaca. METODOLOGÍA Y RESULTADOS Realizamos un estudio retrospectivo, reclutando a 346 pacientes. Nuestros criterios de exclusión fueron creatinina preoperatoria >2mg/dL y cirugía cardíaca previa o de urgencia. Se registraron un total de 95 variables a lo largo tanto del preoperatorio como del intra y a lo largo de los 4 primeros días de postoperatorio en UCI, así como las complicaciones surgidas tanto en UCI como en planta y la mortalidad a los 6 meses. La Insuficiencia renal aguda (IRA) se ha medido con cuatro métodos para saber cuál es el más adecuado en nuestra población: RIFLE, AKIN, CK 24H y CK 48 H. En este apartado, se analiza la concordancia entre los cuatro métodos de medición de IRA. Para ello se va a utilizar el índice Kappa, que mide la concordancia o acuerdo entre dos escalas de medida. No se encontró buena concordancia entre escala cinética de creatininas y las demás. La escala AKIN y RIFLE mostraron un buen nivel de concordancia con un indice k de 0,629 Se realiza un estudio bivariante para ver la relación, si existiese, entre las cuatro definiciones de Insuficiencia Renal Aguda (IRA), analizadas en el apartado anterior, y determinadas complicaciones. Con el objetivo de estudiar si alguna de ellas tiene mejor pronóstico. La escala con mejor valor pronóstico para TRR, mortalidad, necesidad de diuréticos y estancia en UCI y hospitalaria fue la escala AKIN. Asimismo se va a realizar un estudio bivariante para observar que variables del preoperatorio tuvieron mayor valor pronóstico. La escala Cleveland, EuroSCORE, el cociente ACR no tuvieron significación estadística, sin embargo, la clasificación de la escala KDIGO según la fórmula CKD-EPI y Cockroft-Gault fue la que obtuvo mejores resultados. El cociente de reducción de la creatinina aplicado en el primer día tras la cirugía y tomando como punto discriminante un incremento de la creatinina mayor del 15% respecto de la creatinina previa a la cirugía consiguió un AUC de 0.81, una sensibilidad del 68% y una especificidad del 80%, mejorando aún más estos resultados cuando sólo se analizan los pacientes con FG preoperatorio menor de 60 ml/min/m2, con una sensibilidad del 70% y una especificidad del 97%. Respecto a la relación del uso de 6%HES durante la cirugía y el primer día de postoperatorio, no se encontró relación significativa con la aparición de complicaciones que habían sido atribuidas a otros coloides. Estudiamos la coagulopatía analizando la necesidad de reintervención por sangrado, la cantidad de transfusiones y el cálculo de la pérdida hemática; la aparición de daño renal, analizando la necesidad de TRR, perfusión de diuréticos y fallo renal agudo según la escala en AKIN, analizamos también la mortalidad y la estancia en UCI. No obtuvimos asociación significativa con estas complicaciones en ninguno de los tres grupos que creamos según no se trataan con 6%HES, o recibieran dosis mayor ó menor a 37,5 ml/kg/día Finalmente se realiza un estudio de las factores de riesgo para desarrollo de fallo renal y un analisis multivariante para realizar un modelo predictivo con la creatinina preoperatoria, la edad, el nivel de hemodilución, el balance hídrico del segundo día de postoperatorio y el cociente de reducción del primer día tras la cirugía consiguiendo un AUC de 0.86,una sensibilidad de 79% y una especificidad de 74%. CONCLUSIONES Las conclusiones obtenidas en esta tesis se enumeran a continuación siguiendo el orden establecido en los objetivos: 1. La escala AKIN es la clasificación de insuficiencia renal aguda que mejor diagnóstica a los pacientes que han sido sometidos a cirugía cardíaca; la que mejor determina cada estadiaje, según los distintos grados de insuficiencia renal; permite un diagnóstico más precoz y tiene el mejor valor pronóstico para muerte, estancia en unidad de críticos y necesidad de terapia de reemplazo renal. 2. La fórmula CKD-EPI para estimar el filtrado glomerular, según la creatinina, es la que aporta mayor concordancia al comparar la clasificación KDIGO del estado renal preoperatorio con los distintos estadios de insuficiencia renal aguda postcirugía (según la clasificación AKIN). 3. La escala Cleveland no discrimina, en nuestro estudio, los pacientes que requerirán terapia de reemplazo renal en el postoperatorio. 4. La capacidad pronostica para mortalidad de la escala EuroSCORE II, en nuestra muestra, se ve reducida porque infraestima la mortalidad. 5. Valores superiores al 15% del Cociente de reducción de la creatinina del primer día de postoperatorio se correlacionan con una mayor incidencia de insuficiencia renal aguda asociada a cirugía cardíaca. Es un buen indicador diagnóstico y puede ser de gran utilidad para detectar insuficiencia renal de forma más precoz que el resto de clasificaciones para IRA conocidas. 6. El uso de 6% HES 130/0,4, como parte de la fluidoterapia en el perioperatorio de cirugía cardíaca, a dosis <37,5 ml/kg no se asocia a mayor incidencia de insuficiencia renal aguda postcirugía cardíaca ni a mayor necesidad de transfusión que en aquellos pacientes de nuestra población en los que no se utilizó. 7. Los factores de riesgo que se han incluido en el estudio multivariante son la edad, la creatinina preoperatoria elevada, valores de hematocrito disminuidos después de CEC y el balance hídrico positivo en el segundo día de postoperatorio. EuroSCORE; anemia, proBNP elevado; tratamiento previo con diuréticos, cirugía polivalvular y combinada, tiempo de circulación extracorpórea y clampaje alargados, niveles elevados de lactato postcirculación extracorpórea, transfusiones sanguíneas y dosis de noradrenalina elevadas en UCI son factores de riesgo para lesión renal. BIBLIOGRAFIA Sunder S, Jayaraman R, Mahapatra HS, Sathi S, Ramanan V, Kanchi P, et al. Estimation of renal function in the intensive care unit: the covert concepts brought to light. J Intensive Care. 2014;2(1):31. Takaki S, Shehabi Y, Pickering JW, Endre Z, Miyashita T, Goto T. 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Pal. clave: cirugía cardiaca ; nefrología ; anestesiología ; cuidados intensivos

Área de conocimiento: Cirugía

Departamento: Cirugía, Ginecología y Obstetricia

Nota: Presentado: 17 02 2016

Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, Cirugía, Ginecología y Obstetricia, 2016