Evaluación de la morbilidad postoperatoria y de la función y morfología a largo plazo del remanente pancreático tras duodenopancreatectomía cefálica: estudio comparativo entre anastomosis y cierre del remanente

Gutiérrez Díez, Marta Leticia
García Gil, Francisco Agustín (dir.)

Universidad de Zaragoza, 2016

Resumen: INTRODUCCIÓN: Según la literatura, la mortalidad actual tras duodenopancreatectomía cefálica (DPC) en centros especializados es del 2 al 5% gracias al desarrollo de la técnica quirúrgica, la mejora en el cuidado perioperatorio y la concentración de pacientes en centros de alto volumen. No obstante, el procedimiento sigue estando asociado a una elevada morbilidad, con cifras que alcanzan del 33 al 64%, debido principalmente a problemas relacionados con la anastomosis entre el páncreas y el tracto gastrointestinal. Así pues, la mayoría de los autores consideran la fístula de la anastomosis pancreática la principal causa de morbimortalidad tras DPC. Por ello, se han ideado otras opciones quirúrgicas con el fin de intentar minimizar los riesgos derivados de los efectos líticos de las enzimas pancreáticas tras la anastomosis gástrica o entérica del remanente pancreático, ya que la fuga incontrolada de esta anastomosis se asocia con importantes complicaciones que pueden dar comienzo a una espiral de sepsis, insuficiencia multiorgánica e incluso la muerte. Una opción es no realizar la anastomosis pancreático-entérica, que fue la técnica que empleó inicialmente Whipple en 1935 y que posteriormente se ha utilizado en múltiples ocasiones, mediante diversos métodos, sobre todo en pacientes afectos por pancreatitis crónica o en situaciones quirúrgicas de alto riesgo como páncreas blando, con infiltración grasa y ducto fino <3mm. Algunos autores consideran que la ausencia de anastomosis del remante pancreático puede prevenir complicaciones durante el postoperatorio, ya que una fístula pancreática del remanente es menos peligrosa que una proveniente de la anastomosis pancreatoyeyunal debido a que, al no existir un defecto intestinal, no se produciría una activación de las enzimas pancreáticas. No obstante, el procedimiento de ligar el conducto de Wirsung puede dar lugar a fístulas externas en el 50-100% de los casos, aunque su clara ventaja es la ausencia de mortalidad perioperatoria. Sin embargo, esta práctica está ligada a una insuficiencia pancreática exocrina y en varios estudios la asocian al desarrollo de DM. En nuestro estudio hemos analizado las complicaciones a corto y largo plazo derivadas de la realización de una DPC comparando dos procedimientos diferentes: un grupo con los pacientes a los que se les había practicado una anastomosis pancreatodigestiva, mediante pancreatogastrostomía, o bien, mediante una pancreatoyeyunostomía y otro a los que se les había realizado un cierre del conducto de Wirsung mediante puntos sutura y del borde de sección pancreático como alternativa a la anastomosis. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS Hipótesis: La duodenopancreatectomía cefálica con oclusión del conducto de Wirsung es una técnica factible y con resultados similares en cuanto a la función exocrina y endocrina del remante pancreático respecto a las técnicas con derivación pancreatointestinal (pancreatoyeyunostomía y pancreatogastrostomía) a largo plazo. Objetivos: Conocer los resultados de las duodenopancreatectomías cefálicas realizadas en el Hospital Universitario Lozano Blesa y Hospital Quirón de Zaragoza entre Enero de 2013 y Septiembre de 2015 en cuanto a morbimortalidad. Analizar la función exocrina y endocrina a largo plazo tras DPC en el grupo de derivación pancreatointestinal y en el grupo con oclusión del conducto de Wirsung. MATERIAL Y MÉTODO Se ha realizado un estudio comparativo prospectivo no aleatorizado de dos grupos de pacientes intervenidos de forma programada mediante una DPC a consecuencia de patología neoplásica ubicada en el duodeno, región ampular, confluente bilio-pancreático y cabeza del páncreas o bien de patología benigna como pancreatitis crónica desde Enero de 2013 a Septiembre de 2015. Al primer grupo de 14 pacientes se les realizó una DPC con cierre del remanente pancreático. El segundo grupo de 14 pacientes fue sometido a una DPC con anastomosis pancreatodigestiva del remante pancreático. Los criterios de inclusión fueron: Edad > 18 años; Diagnóstico radiológico de pancreatitis crónica o de patología neoplásica ubicada en el duodeno, región ampular, confluente bilio-pancreático y cabeza del páncreas; Intervención quirúrgica programada; Consentimiento informado quirúrgico; Realización de una duodenopancreatectomía cefálica con o sin anastomosis pancreática; Tiempo de seguimiento postoperatorio superior a 6 meses. Los pacientes fueron seleccionados para uno u otro procedimiento en función de las características del remanente pancreático. En los casos de páncreas blando o con un conducto pancreático fino (< 3 mm) o de escasa longitud (< 3-4 cm) se procedió a realizar oclusión ductal mediante sutura. Se compararon en ambos grupos las variables relativas a datos demográficos, riesgo ASA, comorbilidades, IMC, manifestaciones clínicas que condujeron al diagnóstico, duración de los síntomas hasta el diagnóstico, tiempo transcurrido desde el diagnóstico hasta la fecha de intervención quirúrgica programada, realización o no de drenaje biliar preoperatorio y complicaciones del drenaje biliar para valorar si ambos grupos eran homogéneos y se recogieron las complicaciones postoperatorias según las definiciones del ISGPS y la gradación según la clasificación de Clavien-Dindo, el informe anatomopatológico, los tratamientos hipoglucemiantes y enzimas pancreáticos requeridos a largo plazo, el peso y las características de las heces. De forma previa al estudio de las hipótesis se comprobó el ajuste de la ley Normal de todas las medidas registradas mediante la prueba de Kolmogorov-Smirnov (n ≥ 30) y Shapiro-Wilk (n < 30). Para el análisis bivariante o estudio de las relaciones entre las variables categóricas y cuantitativas se empleó el test no paramétrico U de Mann-Whitney para muestras independientes y la prueba de Chi Cuadrado de Pearson para la asociación entre variables cualitativas (test de Fisher cuando más del 20% de las frecuencias esperadas fueron menores de 5). La significación estadística de la diferencia se consideró a partir de valores p inferiores a 0,05. RESULTADOS Ambos grupos fueron equiparables y homogéneos en cuanto a sexo, edad, riesgo ASA, comorbilidades asociadas e IMC, no habiéndose observado diferencias estadísticamente significativas en el análisis relacional. La edad media de los pacientes del estudio fue de 64,9 años. En nuestro estudio, un total de 19 pacientes (67,8%) presentaron alguna complicación quirúrgica en el postoperatorio. 8 (28,5%) presentaron un retraso del vaciamiento gástrico, distribuyéndose en el 10% 14% y 3% para los grados A, B y C siendo en todos los casos de grado I según la escala de Clavien –Dindo, sin diferencias significativas entre ambos grupos. la complicación más frecuente fue la fístula pancreática que se manifestó en 11 pacientes (39%), siendo significativamente más elevada en el grupo de oclusión ductal que en el de anastomosis pancreatodigestiva (p= 0,035), con unas tasas del 64% y 14,28% respectivamente, sin embargo en el 90% de los casos han presentado una escasa relevancia clínica, con grados I o Id de la clasificación de Clavien-Dindo en el grupo de oclusión. Se detectó una hemorragia postpancreatectomía en el 17,8%, siendo más frecuente y de mayor gravedad la HPP tardía, sin diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de oclusión y el de anastomosis pancreática. Se ha observado que de los pacientes que ya padecían DM en el preoperatorio el 91,6% requirieron aumentar su tratamiento diabetológico, sin hallarse diferencias estadísticamente significativas en cuanto al desarrollo de DM en el estudio comparativo entre ambos grupos. A largo plazo, el 75% de los pacientes intervenidos precisa tratamiento sustitutivo con enzimas pancreáticas orales. En el grupo de oclusión ductal requirieron tratamiento sustitutivo con enzimas pancreáticas 13 de 14 pacientes (92,8%), mientras que en el grupo de anastomosis pancreática el 57,14% precisaron tratamiento enzimático, no hallándose diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p= 0,077). Aunque sí se encontraron diferencias respecto a la dosis diaria requerida de estas enzimas, con una media de 137500 unidades/ día en el grupo de oclusión y de 67500 unidades/día en el grupo de anastomosis pancreatodigestiva (p= 0,031). Tampoco se han observado diferencias significativas en cuanto a la ganancia de peso, con una media de 3,82 Kg y 5,32 Kg respectivamente para los grupos de oclusión y anastomosis (p= 0,239), ni a la presencia de esteatorrea (p= 1), que se ha manifestado en ambos grupos por igual (7,14%). CONCLUSIONES No existen diferencias en la morbilidad referente al retraso del vaciamiento gástrico, hemorragia postoperatoria postpancreatectomía y abcesos intrabdominales entre la realización de una oclusión del conducto pancreático o una anastomosis pancreatoentérica tras una duodenopancreatectomía cefálica. La gravedad, según la clasificación de Clavien-Dindo, de la fístula pancreática tras duodenopancreatectomía cefálica con oclusión del conducto pancreático es baja, no superando los grados I o Id en ningún caso. No existen diferencias en el desarrollo de diabetes postoperatoria a largo plazo entre la realización de una oclusión del conducto pancreático o una anastomosis pancreatoentérica tras una duodenopancreatectomía cefálica. Se ha comprobado en nuestro estudio que no hay diferencias a largo plazo en cuanto a la necesidad de tratamiento sustitutivo con enzimas pancreáticas entre el grupo de oclusión ductal y el grupo de anastomosis pancreatoentérica. La dosis diaria de enzimas pancreáticos requeridos en el grupo de oclusión ductal ha sido mayor que en el grupo de anastomosis pancreatoentérica. A largo plazo, no ha habido diferencias en la ganancia de peso entre el grupo de oclusión ductal y el grupo de anastomosis pancreatoentérica. Cuando las condiciones morfológicas del páncreas remanente no son adecuadas, la sutura del muñón pancreático es una alternativa resolutiva, que resulta fácil, sin apenas complicaciones, con un postoperatorio relativamente sencillo y sin mayor tasa de insuficiencia pancreática endocrina y exocrina que las DPC con anastomosis del muñón.

Pal. clave: cirugía abdominal

Área de conocimiento: Cirugía

Departamento: Cirugía, Ginecología y Obstetricia

Nota: Presentado: 02 02 2016

Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, Cirugía, Ginecología y Obstetricia, 2016