Análisis de resultados y comportamiento de índices pronósticos en las peritonitis secundarias comunitarias de origen colónico

Gascón Ferrer, Isabel
Miguelena Bobadilla, José María (dir.)

Universidad de Zaragoza, 2015

Resumen: La peritonitis por perforación colónica constituye una de las principales afecciones que pueden amenazar la vida del paciente, asociada a una alta morbilidad y mortalidad. A pesar de los últimos avances en el tratamiento quirúrgico y médico intensivos, las tasas de mortalidad siguen siendo alrededor del 15% -30%. Por lo tanto, cualquier estudio de los factores que afectan a la mortalidad por perforación de colon requiere no sólo de la medición de la clínica individual y datos de laboratorio, sino también de la evaluación de la gravedad de la enfermedad desde una perspectiva sistémica. La peritonitis secundaria comunitaria de origen colónico constituye el 25-30% de la cirugía abdominal de urgencia, siendo significativamente más frecuente en pacientes de edad avanzada como complicación de una patología en ocasiones diagnosticada previamente y constituyendo una característica habitual de estos pacientes la comorbilidad asociada, que podría condicionar la morbimortalidad postoperatoria. Además la existencia de una constatada variabilidad no justificada de la práctica clínica, debida, entre otros motivos, a desconocimiento de nuestros resultados y ausencia de protocolos con evidencia científica suficiente, impide la estandarización de normas claras de actuación, dando lugar a que se perpetúen hábitos muchas veces no suficientemente fundamentados. Esta variabilidad no justificada lleva implícita la falta de eficiencia, peores resultados clínicos, y con mucha frecuencia insatisfacción del paciente y familiares (problemas de coordinación entre profesionales, estancias innecesariamente prolongadas...). La gestión de la calidad facilita en gran medida la disminución de dicha variabilidad, ya que impulsará el establecimiento de pautas de actuación así como el conocimiento del resultado de los procesos. La mejora de la calidad de determinados procesos asistenciales, fundamentalmente en el ámbito de la asistencia en Urgencias, constituye un objetivo fundamental en gestión clínica. En este sentido y en el ámbito quirúrgico, el paciente con peritonitis secundaria comunitaria de origen colónico, constituye un proceso asistencial que se puede considerar como un buen "trazador" por cumplir una serie de condiciones: 1. Alta prevalencia 2. Capacidad de ser tratado por un gran número de especialistas del servicio 3. Variabilidad de su práctica clínica 4. Posibilidades de mejora 5. Consumo elevado de recursos. El análisis de los resultados netos de mortalidad que se realizan habitualmente en la literatura no refleja de una manera válida la calidad del tratamiento quirúrgico, ya que hay que tener en cuenta la variabilidad con la que se recogen dichos datos y la falta de consenso al definir las características del paciente o de las complicaciones postoperatorias. Con todo ello y teniendo en cuenta la población heterogénea atendida en los centros hospitalarios, se puede afirmar que el uso de resultados crudos de mortalidad como una medida equilibrada de resultado en pacientes sometidos a intervención quirúrgica puede llevarnos a realizar conclusiones poco exactas. La utilización y/o proposición de sistemas de valoración de resultados ajustado por los factores de riesgo es, en la actualidad, la práctica más extendida y exacta para dicho propósito, aunque como se reconoce en el estudio publicado por Lezzoni, tal vez no todos los modelos puedan ser generalizados a todo tipo de poblaciones. De este modo, se debería tener en cuenta antes de la aplicación de un índice pronóstico a la población a estudio, en qué grupo ha sido validado, y si existe en la población que nos interesa analizar algún otro factor de riesgo que no se ha tenido en cuenta en anteriores escores. Así pues, como se aprecia en la bibliografía, existe una tendencia a que diversos grupos y asociados por países, creen nuevos escores que resultan ser más ajustados a su case-mix. Con esto se demuestra, que a pesar de las limitaciones que pueden presentar los índices pronósticos, en el momento actual se consideran como la herramienta más útil para dibujar la relación entre los resultados obtenidos según la atención quirúrgica. El análisis de los resultados de investigaciones científicas en pacientes con infección intraabdominal secundaria ha revelado que los problemas de interpretación y comparabilidad entre los diversos estudios se relacionan con criterios diagnósticos variables, con gravedad no definida de la enfermedad, y con parámetros indeterminados de desenlace. Al disponer en la actualidad de múltiples índices pronósticos, existe un movimiento científico basado en la necesidad de encontrar aquel índice que se adecue más a los pacientes tratados en el entorno, es decir, encontrar el índice que mejor pueda predecir el riesgo quirúrgico de los pacientes y las probabilidades de éxito tras la cirugía en la denominada complejidad del case-mix de cada centro hospitalario. En nuestro estudio, se ha considerado importante la descripción de la calidad quirúrgica desde el punto de vista de los resultados, por lo que se han monitorizado prospectivamente los siguientes: 1. Mortalidad postoperatoria a 30 días. 2. Morbilidad postoperatoria a 30 días. 3. Idoneidad de diferentes índices pronósticos quirúrgicos generales y específicos.

Pal. clave: cirugía abdominal ; peritonitis

Titulación: Programa de Doctorado en Medicina

Plan(es): Plan 497

Área de conocimiento: Cirugía

Departamento: Cirugía, Ginecología y Obstetricia

Nota: Presentado: 07 05 2015

Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, Cirugía, Ginecología y Obstetricia, 2015