Estudio del uso de los parámetros gasométricos y hemodinámicos para optimizar la oxigenación tisular durante la hemorragia intraoperatoria en la cirugía de escoliosis

Ungría Murillo, Julia
Cassinello Ogea, Concepción (dir.) ; Escanero Marcén, Jesús Fernando (dir.)

Universidad de Zaragoza, 2017
(Farmacología y Fisiología)


ISBN: 9788409019595


Resumen: Introducción: La cirugía de escoliosis se asocia a una importante hemorragia y puede requerir transfusión. Actualmente, se realizan diferentes estrategias de “Patient Blood Management” (PBM) para disminuir la transfusión de sangre alogénica, destacando la variabilidad de medidas utilizadas para guiar la fluidoterapia y disminuir la hemorragia perioperatoria, en los diferentes estudios. No se dispone de estudios que muestren variables capaces de anticipar si la oxigenación tisular va a responder o no a una carga de fluidos, uso de vasoconstrictores, de cronótropos o a la transfusión de concentrados de hematíes en esta cirugía.
El objetivo de este estudio es evaluar si un algoritmo de optimización de la perfusión y oxigenación tisular, guiado por la saturación de oxígeno derivada de la saturación cerebral (ScO2) y somática de oxígeno (SsO2), combinada con el delta CO2 veno arterial (ΔCO2), la saturación venosa central de oxígeno (SvcO2) y la hemoglobina durante la cirugía de escoliosis del adolescente, mantiene la oxigenación tisular óptima, disminuye la hemorragia, la fluidoterapia y la transfusión intraoperatorias, respecto a la fluidoterapia guiada por las variables hemodinámicas clásicas. Los objetivos secundarios han consistido en comparar 2 programas de PBM, respecto a la hemorragia intraoperatoria, la transfusión perioperatoria y la estancia hospitalaria, y en valorar los factores de riesgo de hemorragia y transfusión.
Material y métodos: se estudiaron 70 pacientes consecutivos de 13 a 18 años, intervenidos de escoliosis del adolescente en un único tiempo posterior con colocación de doble barra en el hospital universitario Miguel Servet. Los pacientes procedían de 2 grupos: uno retrospectivo, Grupo PBM-Autodonación (Grupo_A), (años 2012 y 2013, el PBM incluye autodonación y optimización de la hemoglobina) y otro prospectivo, Grupo PBM-Optimización (Grupo_O), (años 2014 y 2015, el PBM no incluye autodonación, incluye optimización de la hemoglobina, ácido tranexámico
intraoperatorio, fluidoterapia guiada por algoritmo de perfusión y oxigenación tisular (SO2 derivada de Hoffman, ΔCO2, SvcO2 y hemoglobina), normotermia, y demora de la administración de la HBPM profiláctica a las 48 horas del postoperatorio. En ambos PBM, la transfusión era restrictiva. Se compararon los volúmenes de hemorragia, fluidoterapia y transfusión intraoperatorias, dirigiendo la fluidoterapia y transfusión por el citado algoritmo (grupo prospectivo) o por las variables hemodinámicas habituales (grupo retrospectivo). Además, en el grupo prospectivo se analiza la respuesta a la fluidoterapia y transfusión de hematíes sobre los distintos parámetros de oxigenación tisular incluidos en el algoritmo.
Resultados: La hemorragia intraoperatoria en el Grupo A fue 1032±200 ml y en el Grupo O de 749±324 ml; diferencia: 282,84 ml IC95% (147-418), p<0,001. En el grupo O, hubo menos pacientes transfundidos con sangre autóloga o alogénica (100% vs 62%); p<0,001 IC 95% 0,62 (0,47-0,8). No hubo diferencias en la transfusión de sangre alogénica (P > 0,05), ni en la estancia hospitalaria (P > 0,05) entre los dos programas de PBM. El análisis multivariante mostró que los factores de riesgo independiente de presentar una hemorragia mayor del 20% de la volemia (15 ml/kg) fueron: utilizar el PBM con autodonación (Grupo O) y administrar durante la cirugía más de 40 ml/kg de cristaloides. Los factores asociados a la transfusión de hematíes en el análisis multivariante fueron: tener una hemoglobina preoperatoria ≤ 13 g/dl, una hemorragia intraoperatoria > del 30% de la volemia (> 20 ml/kg) y alcanzar una hemoglobina de 8,25 g/dl. La combinación de una SvcO2 y SO2 de Hoffman ≤ 65%, junto a un DCO2 > 6 mmHg y valores de hemoglobina > 8 g/dL son predictivos de una buena respuesta a fluidos (p< 0,001) y, la SvcO2 y SO2 de Hoffman ≤ 65, junto a una Hemoglobina < 8,25, predicen la respuesta a la transfusión de hematíes (P < 0,001).
Conclusiones: El programa de PBM de optimización peri e intraoperatoria, utilizado en la cohorte prospectiva, permite disminuir la hemorragia y transfusión total respecto al programa histórico de PBM con autodonación. La transfusión de sangre alogénica podría disminuir optimizando la hemoglobina hasta un objetivo de 13,5-14 g/dl en el preoperatorio. El ΔCO2 es un parámetro subrogado del gasto cardiaco, que puede predecir la respuesta a fluidos. La SvcO2 combinada con el ΔCO2, la SO2 derivada y la hemoglobina, pueden ser útiles para guiar la fluidoterapia y transfusión de hematíes en esta cirugía.


Resumen (otro idioma): Introduction: The scoliosis surgery is associated with an important hemorrhage and might require of blood transfusions. Nowadays, there are different strategies included in the “Patient Blood Management” (PBM) to decrease allogenic blood transfusion. From diverse studies, the variability of methods employed to guide fluid therapy and to decrease perioperative hemorrhage is remarkable. There are not studies to reveal variables capable of anticipating whether tissue oxygenation is going to respond or not to fluid load, use of vasoconstrictors, chronotropic medication or to packed red blood cell transfusion during this surgery. The aim of this study is to evaluate if an algorithm of optimization of perfusion and tissue oxygenation maintains an optimal oxygenation of tissues, decreases the hemorrhage, the fluid therapy and blood transfusions during this kind of surgery; in comparison to fluid therapy guided by classical hemodynamic parameters. This algorithm is guided by oxygen saturation, which considers the brain oxygenation (ScO2) and regional oxygenation (SsO2); combined with ΔCO2 venous-arterial (ΔCO2), central venous oxygen saturation (SvcO2) and hemoglobin during scoliosis surgery of the adolescent population. The secondary outcomes are the comparison of 2 programs of PBM in terms of intraoperative hemorrhage, perioperative blood transfusion and hospital stay; and to evaluate the risk factors for hemorrhage and transfusion. Materials and methods: 70 consecutive patients aged between 13 and 18 years old were included into the study. These patients underwent posterior single-step double-rod scoliosis surgery of the adolescent in the University Hospital Miguel Servet. There were 2 study groups: the first one was a retrospective group, called the PBM-Autodonation group (Group_A) [Years 2012 and 2013. In this group, the PBM includes autodonation and hemoglobin optimization] The second one is a prospective group, called the PBM-Optimization (Group_O) [Years 2014 and 2015. The PBM does not include autodonation. It includes hemoglobin optimization, intraoperative tranexamic acid use, fluid therapy guided by the perfusion algorithm and tissue oxygenation (SO2 derived from Hoffman, ΔCO2, SvcO2 and hemoglobin), normal body temperature and the delay in the administration of prophylactic LMWH (Low Molecular Weight Heparin) at 48h postoperatively]. In both PBM, the transfusion was restrictive. Hemorrhage volume, fluid therapy and intraoperative blood transfusion were compared. Fluid therapy was guided either by the already mentioned algorithm (prospective group) or by the usual hemodynamic parameters (retrospective group). Furthermore, in the prospective group, the reaction to fluid therapy and erythrocyte transfusion was analyzed in relation with the different tissue oxygen saturation parameters that are included in algorithm. Results: The intraoperative hemorrhage in Group_A was 1032±200 ml, in Group_O was 749±324 ml; difference 282,84 ml; CI95% (147-418); p<0,001. In Group O there were less patients that required autologous or allogenic blood transfusions (100% vs 62%); p<0,001; CI95% 0,62 (0,47-0,8). There were not differences in relation with allogenic blood transfusion (p>0,05), neither in the hospital stay (p<0,05) between the 2 PBM programs. The multivariant analysis showed that the predictive independent risk factors to develop a hemorrhage greater than 20% of total blood volume (15ml/kg) were the following: PBM-Autodonation (Group_A) and use more than 40 ml/kg crystalloids. The multivariant analysis showed that the predictive independent risk factors to have allogenic blood transfusions were the following: To have a preoperative hemoglobin concentration ≤13g/dL, to have an intraoperative hemorrhage >30% of total blood volume (>20ml/kg) and to reach a hemoglobin concentration of 8,25 g/dL. The combination of SvcO2 and SO2 of Hoffman ≤65%, along with DCO2 >6 mmHg and values of hemoglobin >8g/dL are predictors of a good response to fluids (p<0,001) and the SvcO2 and SO2 of Hoffman ≤65% together with a hemoglobin concentration <8,25 g/dL predict the reaction to erythrocyte transfusion (p<0,001). Conclusions: The PBM program of peri- and intraoperative optimization that was used on the prospective cohort group allows to decrease the hemorrhage and transfusion in regard to the historic PBM program with autodonation. The transfusion of allogenic blood could reduce the hemoglobin optimization up to point of 13,5-14 g/dL before the surgery. The ΔCO2 is a dependent value of the cardiac output that might predict the reaction to fluids. The SvcO2 together with ΔCO2, the SO2 of Hoffman and hemoglobin can be useful to guide fluid therapy and erythrocyte transfusion during this kind of surgery.

Pal. clave: anestesiología

Área de conocimiento: Fisiología

Departamento: Farmacología y Fisiología

Nota: Presentado: 27 10 2017
Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, Farmacología y Fisiología, 2017



 Registro creado el 2017-12-20, última modificación el 2018-05-04


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