Repositorio Zaguan - Universidad de Zaragoza 

Related links

TAZ-TFM-2012-674

Manejo del paciente anticoagulado/antigregado sometido a procedimientos quirúrgicos de cavidad oral. Estudio retrospetivo. Análisis de un protocolo de actuación

Saura García-Martín, David
Miguelena Bobadilla, José María (dir.) ; Saura Fillat, Esther (dir.)

Universidad de Zaragoza, Facultad de Medicina, 2012
Departamento de Cirugía, Ginecología y Obstetricia, Área de Estomatología

Máster en Iniciación a la Investigación en Medicina

Resumen: Introducción: según la Organización Mundial de la Salud la patología cardiovascular es la principal causa de muerte en el mundo. Los anticoagulantes y antiagregantes plaquetarios son fármacos utilizados en múltiples patologías del sistema cardiovascular (IAM, accidentes tromboembólicos, ictus cerebral, etc.). Ambos grupos de fármacos tienen la finalidad de modificar, actuando en diferentes fases de la cascada de la coagulación, las propiedades hemodinámicas normales con el fin de prevenir o tratar fenómenos tromboembólicos. Los anticoagulantes orales son antagonistas de la vitamina K. Los siguientes factores vitamina k dependientes: factores II (protombina), VII, IX, X de la cascada de la coagulación y las proteínas C, S y Z, son biológicamente inactivos a menos que residuos de ácido glutámico sean carboxilados por un sistema enzimático microsomal que utiliza como factor la vitamina k reducida. El mecanismo de acción de los antiagregantes plaquetarios es bloquear la agregación plaquetaria en estados de trombosis arterial, condición que se da habitualmente en infartos agudo de miocardio. Existen dos tipos de antiagregantes plaquetarios: - inhibidores enzimáticos o inhibidores de la ciclooxigenasa (AAS) o inhibidores de la fosfodiesterasa - inhibidor de receptores o bloqueador de receptores ADP o bloqueadores de GPIIb-III a todas estas alteraciones farmacológicas de la coagulación, evidentemente, son beneficiosas para reducir la mortalidad y morbilidad de estos pacientes, aunque debido a estos efectos en la cascada de la coagulación son pacientes tendentes a la hemorragia ante cualquier agresión quirúrgica. Esta condición supone un hándicap a tener en cuenta, por todos los profesionales sanitarios, sobre todo por los odontoestomatólogos en pequeños procedimientos invasivos en cirugía oral. Cada vez es mas habitual encontrarse con pacientes en tratamiento de larga evolución con antiagregantes o anticoagulantes orales, tomados individualmente o combinados en una acción sinérgica (únicamente la combinación de dos antiagregantes) que son susceptibles de algún tipo de cirugía oral ( extracciones, implantes dentales...). Por tanto, es necesario evaluar a cada paciente individualmente y valorar el costo/beneficio de suprimir o modificar la toma de estos fármacos ante un procedimiento quirúrgico en la cavidad oral. Hipotesis de trabajo y justificación: en la actualidad, no existe unanimidad de criterios en la sociedad científica en relación a como tratar a este tipo de pacientes, sobre todo aquellos en tratamiento con antiagregantes plaquetarios. En cuanto a los anticoagulantes orales existe menos controversia ya que disponemos de un valor predictivo: el International Normalized Ratio (INR), que es una forma de estandarizar los valores obtenidos a través del tiempo de protrombina. El tiempo de protrombina es el tiempo que tarda el plasma en coagularse después de la adición del factor tisular (que se obtiene de los animales). Esto mide la calidad de la vía extrínseca (así como el tronco común) de la coagulación. El rango de INR fisiológico de un paciente no tratado oscila entre 0,9-1,3. De tal manera que un valor aumentado de INR indica un riesgo potencial de hemorragia, mientras que una disminución de este valor indica un riesgo tromboembólico. En cambio, con los antiagregantes plaquetarios no existe en la actualidad ningún valor predictivo para las complicaciones hemorrágicas postoperatorias. En pacientes bajo tratamiento con anticoagulantes el protocolo mas utilizado por los clínicos es la sustitución temporal por una heparina de bajo peso molecular, en cambio en pacientes tratados con antiagregantes no existe ningún sustitutivo a estos, por lo que el protocolo de actuación consiste en suspender los 7 días antes de la intervención. Por tanto, sería aconsejable antes de realizar cualquier tipo de procedimiento invasivo oral valorar el coste/beneficio de esta practica clínica. Entendiendo por coste el riesgo de sufrir algún tipo de accidente tromboembólico debido a la sustitución o cese de la medicación y por beneficio la disminución del riesgo hemorrágico intra o postoperatorio. Con lo que nuestra hipótesis de trabajo sería: el riesgo de complicaciones hemorrágicas en pacientes anticoagulados o antiagregados por cualquier patología de base, no debería ser motivo para suspender o sustituir su tratamiento bajo ningún concepto debido a una intervención de cirugía oral, o de manera mas resumida no existe diferencia en cuanto a las complicaciones hemorrágicas tras un procedimiento de cirugía oral en pacientes antiagregados/anticoagulados respecto a una paciente no consumidor de estos fármacos, respetando las medidas hemostáticas locales comunes (presión local, antihemostáticos tópicos). Material y método: se realiza un estudio de cohortes retrospectivo tomando como población de estudio los pacientes sometidos bajo anestesia local a extracciones dentales en un centro odontológico privado en el periodo de tiempo comprendido entre enero 2011 y diciembre 2012. Los criterios de inclusión en la muestra son: - Pacientes mayores de 18 años - En tratamiento con anticoagulantes/antiagregantes - Pacientes que acudieron a las revisiones pautadas. Los criterios de exclusión son: - Pacientes menores 18 años - Pacientes polimedicados - Hepatopatías crónicas graves - Defectos genéticos de la coagulación. Con la muestra delimitada, se reúnen todas la historias clínicas y se procede a la recopilación de los datos, esta recopilación de datos se hace una manera sistemática utilizando una tabla que incluye los siguientes parámetros: - Tipo de medicación y dosis: anticoagulantes/antiagregantes - Valor de INR si procede - Extracciones quirúrgicas o no quirúrgicas - Número de piezas extraídas en la misma intervención - Tipo de anestésico local utilizado: Con o sin vasoconstrictor - Medidas locales utilizadas: o presión: si/no o celulosa oxidada (Surgicel®): si/no - Complicaciones hemorrágicas postoperatorias: o en el postoperatorio inmediato o pasadas 24 horas - Hemorragia intraoperatoria o Valorado por el profesional. Con todos los datos recogidos de realizara un análisis estadístico comparando si hay diferencia, en cuanto a las complicaciones hemorrágicas, entre los diferentes grupos: - anticoagulados respecto a antiagregados - relacionar INR con complicaciones hemorrágicas - valorar si las medidas locales son suficientes para evitar las complicaciones hemorrágicas - si existe relación entre el tipo de anestésico y las posibles complicaciones hemorrágicas - relacionar el numero de piezas dentales extraidas con las posibles complicaciones. - No se si se prodria introducir algún baremo mas. Discusión/resultados esperados: los resultados esperados serian que no hubiera diferencias estadísticamente significativas entre pacientes anticoagulados/antiagregados con los que no lo están. Se deberían encontrar mas complicaciones hemorrágicas en aquellos pacientes antiagregados que en aquellos anticoagulados, pero en ningún caso serian complicaciones que necesitasen medidas sistémicas para resolverlas. En cualquier caso, el objetivo de este trabajo es encontrar evidencia científica para soportar la idea de que, en cualquier caso, ante estos pacientes es siempre mejor asumir un sangrado oral tras una intervención quirúrgica menor, que asumir una complicación tromboembólica por sustituir/interrumpir el tratamiento de base de su patología cardiovascular


Palabra(s) clave (del autor): anticoagulantes ; antiagregantes ; cirugia oral ; extracciones dentarias
Tipo de Trabajo Académico: Trabajo Fin de Master

Creative Commons License
Registrado por la Universidad de Zaragoza bajo la licencia Creative Commons.


 

 Registro creado el 2012-08-20, última modificación el 2013-05-21


Valore este documento:

Rate this document:
1
2
3
 
(Sin revisiones)
  

Videotutorial depósito Trabajos Académicos