Estudio del despertar intraoperatorio en cirugía cardiaca bajo circulación extracorpórea: Monitorización mediante Entropía

Ruiz de la Cuesta Martín, Adela
Martínez Ubieto, Javier (dir.) ; Miguelena Bobadilla, José María (dir.)

Universidad de Zaragoza, 2013


Abstract: 1.INTRODUCCIÓN: Se define como despertar intraoperatorio (DIO) el estado en el que el paciente ha sido consciente de los sucesos ocurridos durante la anestesia general y es capaz de narrarlo una vez finalizada ésta. REVISIÓN DE LOS CONOCIMIENTOS Y JUSTIFICACIÓN DEL TEMA: El recuerdo del despertar intraoperatorio (DIO) tras la cirugía bajo anestesia general, es un evento adverso infrecuente pero bien descrito , que puede desencadenar un trastorno de estrés postraumático. A pesar de la baja frecuencia de presentación del DIO ( del 0,1% al 0,2% para todas las cirugías realizadas bajo anestesia general), su aparición es un motivo de preocupación significativa en los pacientes y para el anestesiólogo, no sólo por las consecuencias deletéreas del mismo sino también por sus implicaciones médico-legales. El DIO es, a menudo, la consecuencia de una escasa profundidad en la técnica anestésica empleada o de la utilización de fármacos anestésicos en dosis menores a las realmente requeridas por el paciente . Otros factores que pueden condicionar su aparición están relacionados con el paciente, con el procedimiento quirúrgico, con la técnica anestésica empleada o con diversos factores intercurrentes. En ocasiones, la etiología del DIO es desconocida. Dada la alta variabilidad en los datos referidos en los estudios realizados en cirugía cardiaca bajo circulación extracorpórea (incidencia de DIO entre un 1,4%-23%), hemos decidido centrar nuestro trabajo en este particular, ya que los resultados de los estudios precedentes no sólo son heterogéneos en las incidencias de DIO recogidas, sino que también lo son respecto a las técnicas anestésicas utilizadas. La elevada incidencia de DIO observada en este grupo se deben a dos factores fundamentales: 1.Clásicamente, la técnica anestésica en cirugía cardiaca, se ha basado en la administración de dosis elevadas de opioides con bajas dosis de hipnóticos, con el fin de obtener la mayor estabilidad hemodinámica posible. 2.Los anestésicos inhalados son aclarados durante el período de bypass y los fármacos intravenosos son diluidos en un mayor volumen de distribución. Además las benzodiacepinas y los opiáceos sufren captación por el oxigenador. No hemos encontrado en la literatura a fecha de hoy, estudios previos que reflejen la incidencia de DIO con la técnica anestésica que vamos a utilizar. Emplearemos una perfusión contínua de Midazolam (0,15 - 0,3 mg/kg/h), Cisatracurio (0,06 - 0,18 mg/kg/h) y Remifentanilo (0,25 - 1 mcgr/kg/min., para una tensión arterial sistólica entre 90 - 120 mmHg) con o sin Sevofluorane (CAM 0,7-1), y analizaremos la incidencia de DIO en cada uno de los grupos, para así determinar si una técnica (con/sin Sevofluorane) es superior a la otra. Además, en nuestro estudio, monitorizaremos la profundidad hipnótica de los pacientes, mediante el uso sistemático de la Entropía (S/5 Entropy Module, Datex-Ohmeda, Helsinki). Los datos resultantes del estudio permitirán, así mismo, plantearnos su uso protocolizado como una medida eficaz en la prevención del DIO. 2. HIPÓTESIS DE TRABAJO: 1. En la cirugía cardiaca bajo circulación extracorpórea, no existen diferencias en la incidencia del despertar intraoperatorio entre los pacientes del grupo que fueron anestesiados usando la técnica que incluye Sevofluorane, y los del grupo en los que no se utilizó Sevofluorane. 2. En la cirugía cardiaca bajo circulación extracorpórea, no existen diferencias en la incidencia de despertar intraoperatorio entre los pacientes que fueron monitorizados mediante Entropía y los que no fueron monitorizados con Entropía. 3. OBJETIVOS: 3.1.OBJETIVOS PRINCIPALES: 1. Determinar si existen diferencias en la incidencia de despertar intraoperatorio entre los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca bajo circulación extracorpórea que fueron anestesiados usando la técnica que incluye Sevofluorane y los que se anestesiaron sin utilizar Sevofluorane. 2. Determinar si existen diferencias en la incidencia de despertar intraoperatorio entre los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca bajo circulación extracorpórea cuya profundidad hipnótica fue monitorizada mediante Entropía y los que no fueron monitorizados con Entropía. 3.2.OBJETIVOS SECUNDARIOS: 1.Determinar si existe relación entre la aparición de despertar intraoperatorio y variables intrínsecas al paciente. 2.Determinar si existe relación entre la aparición de despertar intraoperatorio y variables extrínsecas al paciente. 4. MATERIAL Y MÉTODOS: MODELO DE ESTUDIO: Estudio clínico, prospectivo observacional. DURACIÓN DEL ESTUDIO: Desde el 19 de abril del 2010 hasta el 19 de abril del 2011. POBLACIÓN DIANA: Pacientes con patología cardiaca y susceptibles de ser intervenidos bajo circulación extracorpórea (CEC). POBLACIÓN ACCESIBLE: Pacientes con patología cardiaca, que son intervenidos bajo circulación extracorpórea por el Servicio de Cirugía Cardiaca del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza en un año (400 pacientes). MUESTRA: La compondrán los pacientes, pertenecientes a la población accesible, con las características descritas anteriormente y que cumplan unos determinados criterios de inclusión y exclusión (314 pacientes). Para el cálculo del tamaño muestral realizamos un estudio piloto, basándonos en las incidencias de DIO de publicaciones recientes. El tamaño muestral corregido para nuestra población finita de 400 pacientes fue de 258 pacientes, repartidos en dos grupos aleatorios de 129 pacientes cada uno, en dependencia de la técnica anestésica elegida por el anestesiólogo que participó en cada cirugía (Sevofluorane si/Sevofluorane no). MÉTODO DE ASIGNACIÓN: Los pacientes se asignaron a cada uno de los grupos de estudio de un modo aleatorio. DESARROLLO DEL ESTUDIO: El estudio se dividió en dos fases, claramente diferenciadas: 1.FASE 1: Se estudió si existen diferencias en la incidencia de despertar intraoperatorio, en dependencia de la técnica anestésica utilizada. Se monitorizó la profundidad hipnótica de todos los pacientes incluídos en esta fase mediante Entropía (263 pacientes). 2.FASE 2: Se estudió si existen diferencias en la incidencia de DIO en relación con la monitorización o no monitorización de la profundidad hipnótica, mediante el empleo de la Entropía (314 pacientes: 263 con Entropía y 51 sin Entropía). El investigador principal recogerá los datos de 71 variables para el posterior análisis estadístico de las mismas y determinar su relación con el fenómeno a estudio. Además, realizará a todos los pacientes del estudio una entrevista, a las 24 horas y a la semana de la intervención. La entrevista tiene como objetivo detectar la existencia de despertar intraoperatorio, y ha sido utilizada en estudios previos. ANÁLISIS ESTADÍSTICO DE LOS DATOS Se describieron los resultados mediante estadísticos de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas (media, mediana, desviación típica, rango intercuartílico, mínimo y máximo) y porcentajes para las variables cualitativas. Para el análisis bivariante se emplearon los tests de la ji cuadrado para la asociación entre variables cualitativas y la t de Student o U de Mann-Whitney para las cuantitativas, según normalidad valorada por el test de Kolmogorov-Smirnov. Se realizó una regresión logística para despertar intraoperatorio con las variables que resultaron significativas en el análisis bivariante. Para el cálculo de las incidencias acumuladas, riesgos relativos y los respectivos intervalos de confianza al 95% se utilizó el programa Epi6 del Center for Disease Control (CDC). Se valoró la concordancia entre las respuestas a las 24 horas y a los 7 días mediante el índice Kappa. En la aplicación de las pruebas se ha utilizado la hipótesis bilateral y la significación estadística de la diferencia se consideró a partir de valores p inferiores a 0,05. Los intervalos de confianza incluidos fueron del 95% (IC95%). Los datos introducidos en la base comentada en el apartado 5.8.2 se exportaron a una base de datos del programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 15 para su posterior análisis y explotación estadística. NORMAS ÉTICAS: En todos los casos, se obtendrá el consentimiento informado para la intervención y para la anestesia general, explicándoles el procedimiento al que se les va a someter. Confidencialidad y anonimicidad. Aprobación del estudio por el Comité de Investigación del H.U.Miguel Servet de Zaragoza. 5. RESULTADOS. De nuestra muestra de 314 pacientes, presentaron DIO 6 de ellos (incidencia acumulada IA= 1,9%). Se monitorizó la profundidad hipnótica con Entropía de 263 pacientes (83,8% de la muestra) y de éstos se anestesiaron usando Sevofluorane 131 pacientes (presentando DIO 1 de ellos, que representa el 0,8% de esos 131 pacientes) y sin Sevofluorane 132 (DIO en 3 pacientes, es decir: en el 2,3% de esos 132 pacientes). En total presentaron DIO 4 pacientes de los 263 a los que se monitorizó la profundidad hipnótica mediante Entropía, lo que representó una incidencia de DIO en este subgrupo muestral del 1,5%. No llevaron Entropía 51 pacientes (16,2% de la muestra) y de éstos presentaron el efecto adverso a estudio 2 pacientes (3,9% de estos 51 pacientes presentaron DIO). Refirieron haber soñado 6 de los 314 pacientes (1,9%). Ningún paciente de los que presentó DIO desarrolló Síndrome de stress postraumático. FASE 1: En el subgrupo muestral de 263 pacientes con monitorización de la profundidad hipnótica mediante Entropía y en el que valoramos si el DIO era más o menos frecuente en dependencia de la técnica anestésica empleada, el efecto adverso estudiado fue más frecuente en el grupo en el que no se utilizó Sevofluorane (IA=2,3%;RR IC95%=2,98), sin ser estas diferencias estadísticamente significativas (p=0,318). El DIO estuvo significativamente más presente en los pacientes anémicos (RR IC95%=6,97;p=0,049) y en los diabéticos tipo 2 (RR IC95%=8,95;p=0,021), así como en las cirugías de mayor duración (p=0,033) y en las intervenciones realizadas de modo urgente (RR IC95%=12,2; p=0,005). FASE II: En la muestra de 314 pacientes en la que valoramos si el DIO era más frecuente en los pacientes a los que se monitorizó la profundidad hipnótica mediante Entropía o entre los que no se monitorizó, el efecto adverso estudiado fue más frecuente en el grupo sin Entropía (IA=3,9%; RR IC95%=2,58), sin ser estas diferencias estadísticamente significativas (p=0,252). El DIO estuvo significativamente más presente en los pacientes anémicos (RR IC95%=10,7;p<0,001) y en los diabéticos tipo 2 (RR IC95%=5,75;p=0,021), así como en las intervenciones realizadas de modo urgente (RR IC95%=8,73; p=0,002). En las cirugías de mayor duración también se dieron más casos de DIO, tendiendo estos resultados a la significación estadística (p=0,072). Tanto en la Fase I como en la Fase II de nuestro estudio las cifras tensionales fueron más elevadas en los pacientes que sufrieron DIO que en los que no lo padecieron, tendiendo estas diferencias a la significación estadística en algunos casos. 6. DISCUSIÓN. El despertar intraoperatorio (DIO) es un problema de máxima actualidad en Anestesia no sólo por las consecuencias deletéreas que conlleva para el paciente sino también por las implicaciones legales para el anestesiólogo. La población analizada en nuestro estudio fue de 314 pacientes, tras excluir del mismo aquellos pacientes que no cumplían los criterios de inclusión. Al igual que Sebel, excluimos de nuestro estudio los pacientes fallecidos y aquellos que cursaron con deterioro cognitivo postCEC . Nos diferenciamos del estudio de Dowd et al., en que no contamos como criterio de inclusión la extubación del paciente en menos de 6 horas postcirugía (Fast-track cardiac anesthesia) . Realizamos una recogida de los datos demográficos, quirúrgicos, enfermedades concomitantes y monitorización de los pacientes que formaron nuestra población a estudio (314 pacientes) para poder correlacionarlos con la aparición del fenómeno a estudio (DIO). Así mismo, se realizó una entrevista clínica a todos los pacientes a las 24 horas de la intervención y a los 7 días de la misma con el objetivo de detectar posibles casos de DIO. Se despertaron intraoperatoriamente un total de 6 pacientes de toda muestra (314 pacientes), lo que nos da una incidencia global de DIO del 1,91%, comparable con los estudios publicados para DIO en cirugía cardiaca con circulación extracorpórea por Phillips et al. y Ranta et al. No hemos encontrado en la literatura estudios referidos a DIO en cirugía cardiaca bajo CEC y cuya profundidad hipnótica esté monitorizada mediante Entropía que estudien la influencia de variables intrínsecas o extrínsecas al pacientes con la aparición del DIO. Los datos encontrados hacen referencia a la población quirúrgica en general. El único estudio existente en cirugía cardiaca bajo CEC y que compare la incidencia de DIO en dependencia de la utilización o no de Sevofluorane es el realizado por Celebioglu et al. , pero la muestra utilizada por estos autores (50 pacientes) nos parece claramente insuficiente para estudiar el fenómeno de DIO, dada su baja incidencia de presentación. Nuestro estudio coincide con el realizado por Serfontein et al. al afirmar que en los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca y de un modo urgente la probabilidad de sufrir un DIO es mayor. Nuestro estudio difiere del realizado por Celebioglu et al. al afirmar que las cirugías de mayor duración presentan más incidencia de DIO. Coincidimos con Orser et al. y Nunes et al. al defender que las cifras tensionales elevadas constituyen un factor de riesgo para presentar DIO. En la Fase I de nuestro estudio no encontramos diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de DIO en dependencia de la utilización o no de Sevofluorane. En este aspecto nuestro estudio difiere del publicado por Celebioglu et al. quienes afirman que sí que existen diferencias estadísticamente significativas en la aparición de este fenómeno adverso al comparar el uso del Sevofluorane con el no usarlo en este tipo de pacientes. A pesar de no encontrar diferencias estadísticamente significativas en la aparición de DIO cuando comparamos los pacientes monitorizados con Entropía con los no monitorizados (Fase II), podemos afirmar que la Entropía es un método eficaz en la detección del DIO en los pacientes intervenidos de cirugía cardiaca con circulación extracorpórea ya que todos los casos que presentaron DIO fueron detectados por este sistema de monitorización. Al detectar el monitor de Entropía unos valores anormalmente elevados, el anestesiólogo responsable profundizó más la anestesia general (hasta que los valores de Entropía regresaron al rango recomendado para evitar DIO). De este modo, ninguno de los pacientes que sufrieron este efecto adverso lo vivió con angustia ni prolongadamente, lo que evitó posiblemente el desarrollo de un futuro Trastorno de stress postraumático (TEPT). Así pues, podemos afirmar que en caso de presentarse el DIO, la monitorización con Entropía minimiza sus consecuencias deletéreas. 7. CONCLUSIONES. 1. En nuestro estudio sobre Cirugía cardiaca bajo circulación extracorpórea y con monitorización de la profundidad hipnótica mediante Entropía, hubo una mayor incidencia de despertar intraoperatorio en términos absolutos en los pacientes del grupo que fueron anestesiados sin utilizar Sevofluorane que en los pacientes del grupo que fueron anestesiados usando la técnica que incluye Sevofluorane, sin ser estas diferencias en la incidencia del despertar intraoperatorio estadísticamente significativas. 2. Los pacientes de nuestro estudio a los que no se les monitorizó la profundidad hipnótica mediante Entropía presentaron una incidencia de despertar intraoperatorio, en términos absolutos, mayor que los pacientes a los que sí se les monitorizó, sin ser estas diferencias estadísticamente significativas. 3. Las variables intrínsecas anemia y diabetes mellitus tipo II estuvieron significativamente más presentes en el grupo de pacientes que sufrió despertar intraoperatorio. Las cifras tensionales fueron mayores en el grupo que sufrió despertar intraoperatorio, tendiendo estas diferencias a la significación estadística. 4. La variable extrínseca carácter programado versus carácter urgente de la intervención fue estadísticamente significativa, respecto a la presencia de despertar intraoperatorio , siendo este fenómeno adverso significativamente más presente en las cirugías que se realizaron de urgencia. 5 .Los pacientes que sufrieron despertar intraoperatorio tuvieron cirugías de mayor duración, siendo la variable extrínseca tiempo quirúrgico total estadísticamente significativa en la Fase I de nuestro estudio y tendiendo a la significación estadística en la Fase II de nuestro estudio.

Pal. clave: cirugía cardiaca ; anestesiología quirúrgica

Knowledge area: Cirugía

Department: Cirugía, Ginecología y Obstetricia

Nota: Presentado: 24 09 2013
Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, Cirugía, Ginecología y Obstetricia, 2013

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 Record created 2014-11-20, last modified 2019-02-19


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