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000013522 1001_ $$aGonzalo Pellicer, Inmaculada
000013522 24500 $$aBloqueos nerviosos periféricos en la extremidad inferior para la analgesia postoperatoria de la artroplastia total de rodilla
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000013522 4900_ $$aTesis de la Universidad de Zaragoza$$v2014-29$$x2254-7606
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000013522 506__ $$aby-nc-nd$$bCreative Commons$$c3.0$$uhttps://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/
000013522 520__ $$aINTRODUCCIÓN: El control del dolor en el postoperatorio inmediato de la artroplastia total de rodilla (ATR) es básico tanto para la precoz recuperación y movilidad de la extremidad como para el confort del paciente, puesto que se trata de una de las intervenciones más dolorosas que se realizan. Según los últimos estudios publicados, el bloqueo del nervio femoral, ya sea con una punción única o dejando un catéter con bloqueo continuo podría ser la técnica de elección para el control del dolor postoperatorio, aunque no queda del todo claro si los pacientes se beneficiarían además de la adición de un bloqueo del nervio ciático o no (Metanálisis de Paul JE. et al. de 2010). MATERIAL Y MÉTODOS: Se trata de un estudio longitudinal, prospectivo, randomizado y doble ciego, que incluye 200 pacientes intervenidos, entre el 31 de enero y el 14 de diciembre del año 2011, de ATR unilateral y programada. Analizamos el grado de confort del paciente postoperado, tanto desde el punto de vista objetivo (escala verbal numérica de dolor en reposo y en movimiento, grados de flexión pasiva de la articulación, consumo de mórficos y complicaciones) como la satisfacción del paciente (cuestionario SERVQHOS), comparando las distintas técnicas de bloqueo nervioso periférico y sus posibles combinaciones. Así dividimos a los pacientes en cuatro grupos: GRUPO I con Bloqueo del Nervio Femoral con punción única (BNF), GRUPO II con Bloqueo del Nervio Femoral con punción única y bloqueo del Nervio Ciático (BNF + BNCi), GRUPO III con Bloqueo del Nervio Femoral continuo (BNFC) y GRUPO IV con Bloqueo del Nervio Femoral continuo y bloqueo del Nervio Ciático (BNFC + BNCi). Los bloqueos nerviosos periféricos, se realizaron utilizando el apoyo de la imagen ecográfica y un neuroestimulador para la correcta infiltración del anestésico local. En la planta se siguió el protocolo de analgesia postoperatoria multimodal con la combinación de AINES intravenosos pautados, sumado al bloqueo nervioso periférico realizado. El tratamiento analgésico de rescate, igual en todos los grupos, consistió en un mórfico oral, oxicodona de liberación rápida (Oxynorm®). El seguimiento fue realizado por el investigador que desconocía a qué grupo pertenecían los enfermos, a las 24 y 48 horas del procedimiento quirúrgico. Se describieron los resultados mediante estadísticos de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas y porcentajes para las variables cualitativas. La normalidad de las variables cuantitativas se valoró según el test de Kolmogorov-Smirnov. La comparación bivariante de variables cuantitativas con cualitativas se realizó con la t de Student y el Análisis de la Varianza (ANOVA), según normalidad y número de categorías. Para el análisis entre variables cualitativas se emplearon los test de chi cuadrado. En la aplicación de las pruebas se utilizó la hipótesis bilateral y la significación estadística de la diferencia se consideró a partir de valores p¿0,05. Los datos fueron analizados con el programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) versión 17. RESULTADOS Y DISCUSIÓN: En nuestros resultados los pacientes con BNFC son los que tienen mejor control del dolor postoperatorio tanto a las 24 como a las 48 horas, en reposo y en movimiento pasivo (p=0,000), menor consumo de opiáceos (p =0,000), y consiguieron mayores grados de flexión pasiva de la rodilla intervenida (p=0,005). El grupo con más dolor y mayor necesidad de opiáceos para su control es el I, con BNF simple. El añadir un BNCi al BNF simple (grupo II) sí mejoró la calidad de la analgesia de los pacientes durante las primeras 24 horas, sin embargo, todos los pacientes con BNFC (grupos III y IV) tenían un nivel analgésico adecuado tanto si se les realizó el BNCi como si no. Con respecto al resultado analgésico del BNFC, los estudios de Salinas et al. y los diversos estudios de Ilfeld et al.(del 2008 al 2011) han demostrado mejoras significativas en la analgesia en reposo y en movimiento, así como los beneficios ahorradores de opioides de los bloqueos neviosos periféricos de las EEII al igual que muestran los resultados en nuestro estudio. Esto concuerda con otros estudios publicados en los que también se ve que el BNFC facilita la flexión de la articulación al reducir el dolor y mejora por ello la rehabilitación de la rodilla intervenida. Con respecto a la adición del BNCi, en la revisión sistemática realizada por Abdallah FW. et al. en 2011 no se pudo descubrir ninguna ventaja analgésica clínicamente importante relacionada con el BNCi más allá de 24 horas después de la operación (al igual que nuestros resultados) y concluyen que no existe evidencia en la literatura para definir el efecto de la adición del BNCi al BNF. Con respecto a las complicaciones en nuestro estudio, después de colocar 100 catéteres perineurales no se registró lesión nerviosa femoral alguna, sí hubo un hematoma femoral que se produjo al intentar colocar un catéter femoral. Las complicaciones derivadas del BNCi fueron pocas, tres casos de bloqueo que se prolongó más de 24h y se recuperó de forma completa a las 48-72h. Quizá debido a que todos los pacientes tuvieron un control del dolor aceptable (EVN en reposo menor de 3) y que, por ende el consumo de mórficos tampoco fue alto, el porcentaje de pacientes que tuvieron náuseas y/o vómitos a las 24 horas tan sólo fue del 17,5%. Con respecto a la satisfacción, en todos los casos recogidos en nuestro ensayo la población estaba satisfecha (puntuación según la Escala de Likert mayor de 3) independientemente del grupo al que pertenecieran. CONCLUSIONES: 1. El bloqueo nervioso femoral continuo mejora el control del dolor agudo postoperatorio, disminuyendo el consumo de opiáceos de rescate y la intensidad del dolor (especialmente a las 48 h del postoperatorio) respecto al bloqueo nervioso femoral simple, ayudando a la rehabilitación temprana del paciente, de forma que podría ser la técnica analgésica de elección en el postoperatorio de la artroplastia total de rodilla. 2. La adición del bloqueo del nervio ciático al bloqueo nervioso femoral simple supone una mejora de la calidad analgésica únicamente durante las primeras 24 horas del postoperatorio de la artroplastia total de rodilla. 3. La adición del bloqueo del nervio ciático al bloqueo nervioso femoral continuo no consigue una mejora significativa en la analgesia postoperatoria ni ayuda a la rehabilitación temprana del paciente. 4. La realización de un bloqueo nervioso femoral continuo aumenta el tiempo invertido en la técnica analgésica con respecto al bloqueo nervioso femoral simple. Sin embargo, la adición del bloqueo del nervio ciático no aumenta significativamente este tiempo. 5. Todas las técnicas analgésicas empleadas en este estudio han demostrado ser seguras dada la escasa incidencia de complicaciones sufridas por nuestros pacientes. 6. El grado de satisfacción alcanzado por nuestros pacientes ha sido muy alto independientemente del grupo al que pertenecieran. 7. Como resultado de este estudio se ha instaurado un nuevo protocolo analgésico, que sigue actualmente en vigor, para los pacientes intervenidos de artroplastia total de rodilla en nuestro centro.
000013522 6531_ $$aciencias médicas
000013522 6531_ $$acirugía ortopédica
000013522 6531_ $$atraumatología
000013522 700__ $$aGómez Gómez, Roberto$$edir.
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