Alfaro Almajano, Enrique
Lanas Arbeloa, Ángel (dir.) ; Sostres Homedes, Carlos (dir.)
Universidad de Zaragoza,
2024
Resumen: La infección por Helicobacter pylori (H. pylori) afecta a la mitad de la población mundial y se trata de un agente fundamental en múltiples patologías del aparato digestivo. El diagnóstico y tratamiento de la infección en la práctica clínica diaria, se basa en documentos de consenso tanto a nivel nacional como internacional que se actualizan de forma periódica en base a la evidencia científica actual. En ellas se recogen diferentes aspectos y recomendaciones sobre el diagnóstico y las pautas antibióticas erradicadoras recomendadas. En paralelo a esta progresiva actualización de las guías sobre el manejo de la infección por H. pylori se ha producido un cambio de escenario y en la actualidad la mayoría de infecciones ya no se manejan por gastroenterólogos y son diagnosticadas y tratadas en el ámbito de la atención primaria.
Existe una escasa evidencia sobre el manejo de la infección por H. pylori en la práctica clínica diaria en atención primaria, aunque en los estudios publicados se observa un manejo subóptimo de la infección. En este contexto, es necesario conocer con más exactitud el manejo de la infección y desarrollar estrategias para adecuar la práctica clínica a las recomendaciones recogidas en los documentos de consenso vigentes.
Objetivos
1. Evaluar el manejo de la infección por H. pylori en atención primaria. Evaluar el efecto del envío de recomendaciones escritas específicas a los médicos de atención primaria (MAP) sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección
2. Evaluar el efecto del envío de recomendaciones escritas específicas junto con la realización de sesiones formativas presenciales a los médicos de atención primaria sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección
3.Evaluar el manejo de la infección por H. pylori y los errores más frecuentes en la práctica clínica diaria de los gastroenterólogos
4. Realizar una revisión acerca de diversos aspectos en relación con el diagnóstico y tratamiento de la infección por H. pylori
Metodología
La tesis doctoral se ha presentado como un compendio de publicaciones que incluyen tres artículos originales y un artículo de revisión. Los artículos originales comprenden los tres primeros objetivos reflejados previamente. En el primer artículo se incluyeron pacientes con un test del aliento (TA) positivo solicitados desde atención primaria y desde las consultas de gastroenterología y se recogieron datos acerca de las indicaciones para estudiar la infección, las pautas antibióticas prescritas y tasas de erradicación, posteriormente se enviaron recomendaciones escritas específicas a los MAP y se recogieron nuevamente datos sobre el diagnóstico, tratamiento y las tasas de erradicación. En el segundo estudio, consta de dos fases, una primera donde TA consecutivos indicados desde atención primaria tras el envío de recomendaciones escritas. Posteriormente, se estableció un periodo formativo donde se realizaron sesiones formativas en los centros de salud y en la segunda fase se recogió la misma información de TA solicitados desde atención primaria, diferenciando entre centros de salud que recibieron sesiones formativas y aquellos que no las recibieron. El tercer estudio es un estudio retrospectivo y observacional en el que se incluyeron pacientes desde 2010 a 2019 de dos hospitales de Aragón (HCU Lozano Blesa de Zaragoza y Obispo Polanco de Teruel) obteniendo datos sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección realizados por gastroenterólogos de ambos hospitales. En el cuarto artículo, se realizó una revisión narrativa sobre diversos aspectos relacionados con la infección por H. pylori como los diferentes métodos diagnósticos, las resistencias antibióticas en H. pylori, el manejo de la infección por los gastroenterólogos y en nuevo rol de los médicos de atención primaria en su manejo, así como diversas estrategias para su mejora.
Resultados y discusión
1. Se analizaron 1.049 TA (650 pre-intervención y 399 post-intervención). En el grupo pre-intervención la indicación inapropiada fue significativamente superior en aquellos TA solicitados por atención primaria (AP) comparado con los gastroenterólogos (CG) (35.9% vs 7.2%, p< 0,001). Asimismo, las pautas de tratamiento inadecuadas también fueron significativamente superiores en el grupo de AP (65.8% vs 26.4% p < 0,001). Consecuentemente, la tasa de erradicación fue significativamente inferior en el grupo de AP con respecto a CG (63.7% vs 81.4% p < 0,001). Tras la implementación de las recomendaciones específicas dirigidas a AP y basado en las guías de práctica clínica, se evidenció un significativo incremento en la adherencia a regímenes terapéuticos adecuados (75.8% vs 34.2%, p < 0,001), así como en las tasas de erradicación (79.2% vs 63.7%, p 0,002).
2. Se analizaron 799 pacientes. 399 en la primera fase y 400 tras el periodo de las sesiones formativas
(de los cuales 100 provenían de centros de salud con sesiones formativas y 300 de centros que no habían recibido sesiones). En cuanto a las indicaciones inadecuadas, no hubo diferencias significativas entre los centros de salud que habían recibido sesiones y los que no. La indicación inapropiada más frecuente fue la pirosis. Con respecto a las pautas de tratamiento adecuadas las sesiones formativas mejoraron las pautas antibióticas adecuadas (94% vs 85.6% p=0.03). No hubo diferencias en las tasas de erradicación entre los diferentes grupos.
3. Se incluyeron 1730 pacientes que recibieron 2260 tratamientos erradicadores. La gastroscopia fue indicada incorrectamente en el 56% con dispepsia menores de 55 años y sin signos de alarma y el TA fue incorrectamente indicado en el 22.4% de los pacientes con dispepsia mayores de 55 años. El uso de terapias con levofloxacino se indicó en el 7.5% de los pacientes y tras una primera línea con claritromicina en el 2.6% de los casos se volvió a indicar una segunda línea basada en este antibiótico. En cuanto a la perdida de seguimiento, sucedió en el 2.5% de los casos teniendo un mayor riesgo los pacientes varones, diagnosticados por TA y menores de 55 años.
4. En la revisión se abordaron diferentes aspectos acerca de la infección por H. pylori en la que el diagnóstico y tratamiento está aumentando su complejidad debido al incremento de las resistencias antibióticas, lo que esta suponiendo un problema global de salud. En este desafiante escenario, los métodos de diagnóstico moleculares han revolucionado el diagnóstico y la detección de resistencias. Por otra parte, y en paralelo al aumento de resistencias en la actualidad existe un cambio de tendencia y la mayoría de las infecciones se manejan desde atención primaria. En la actualidad se están desarrollando y validando numerosas estrategias desde diferentes puntos de vista para mejorar el abordaje de la infección.
Resumen (otro idioma):
Existe una escasa evidencia sobre el manejo de la infección por H. pylori en la práctica clínica diaria en atención primaria, aunque en los estudios publicados se observa un manejo subóptimo de la infección. En este contexto, es necesario conocer con más exactitud el manejo de la infección y desarrollar estrategias para adecuar la práctica clínica a las recomendaciones recogidas en los documentos de consenso vigentes.
Objetivos
1. Evaluar el manejo de la infección por H. pylori en atención primaria. Evaluar el efecto del envío de recomendaciones escritas específicas a los médicos de atención primaria (MAP) sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección
2. Evaluar el efecto del envío de recomendaciones escritas específicas junto con la realización de sesiones formativas presenciales a los médicos de atención primaria sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección
3.Evaluar el manejo de la infección por H. pylori y los errores más frecuentes en la práctica clínica diaria de los gastroenterólogos
4. Realizar una revisión acerca de diversos aspectos en relación con el diagnóstico y tratamiento de la infección por H. pylori
Metodología
La tesis doctoral se ha presentado como un compendio de publicaciones que incluyen tres artículos originales y un artículo de revisión. Los artículos originales comprenden los tres primeros objetivos reflejados previamente. En el primer artículo se incluyeron pacientes con un test del aliento (TA) positivo solicitados desde atención primaria y desde las consultas de gastroenterología y se recogieron datos acerca de las indicaciones para estudiar la infección, las pautas antibióticas prescritas y tasas de erradicación, posteriormente se enviaron recomendaciones escritas específicas a los MAP y se recogieron nuevamente datos sobre el diagnóstico, tratamiento y las tasas de erradicación. En el segundo estudio, consta de dos fases, una primera donde TA consecutivos indicados desde atención primaria tras el envío de recomendaciones escritas. Posteriormente, se estableció un periodo formativo donde se realizaron sesiones formativas en los centros de salud y en la segunda fase se recogió la misma información de TA solicitados desde atención primaria, diferenciando entre centros de salud que recibieron sesiones formativas y aquellos que no las recibieron. El tercer estudio es un estudio retrospectivo y observacional en el que se incluyeron pacientes desde 2010 a 2019 de dos hospitales de Aragón (HCU Lozano Blesa de Zaragoza y Obispo Polanco de Teruel) obteniendo datos sobre el diagnóstico y tratamiento de la infección realizados por gastroenterólogos de ambos hospitales. En el cuarto artículo, se realizó una revisión narrativa sobre diversos aspectos relacionados con la infección por H. pylori como los diferentes métodos diagnósticos, las resistencias antibióticas en H. pylori, el manejo de la infección por los gastroenterólogos y en nuevo rol de los médicos de atención primaria en su manejo, así como diversas estrategias para su mejora.
Resultados y discusión
1. Se analizaron 1.049 TA (650 pre-intervención y 399 post-intervención). En el grupo pre-intervención la indicación inapropiada fue significativamente superior en aquellos TA solicitados por atención primaria (AP) comparado con los gastroenterólogos (CG) (35.9% vs 7.2%, p< 0,001). Asimismo, las pautas de tratamiento inadecuadas también fueron significativamente superiores en el grupo de AP (65.8% vs 26.4% p < 0,001). Consecuentemente, la tasa de erradicación fue significativamente inferior en el grupo de AP con respecto a CG (63.7% vs 81.4% p < 0,001). Tras la implementación de las recomendaciones específicas dirigidas a AP y basado en las guías de práctica clínica, se evidenció un significativo incremento en la adherencia a regímenes terapéuticos adecuados (75.8% vs 34.2%, p < 0,001), así como en las tasas de erradicación (79.2% vs 63.7%, p 0,002).
2. Se analizaron 799 pacientes. 399 en la primera fase y 400 tras el periodo de las sesiones formativas
(de los cuales 100 provenían de centros de salud con sesiones formativas y 300 de centros que no habían recibido sesiones). En cuanto a las indicaciones inadecuadas, no hubo diferencias significativas entre los centros de salud que habían recibido sesiones y los que no. La indicación inapropiada más frecuente fue la pirosis. Con respecto a las pautas de tratamiento adecuadas las sesiones formativas mejoraron las pautas antibióticas adecuadas (94% vs 85.6% p=0.03). No hubo diferencias en las tasas de erradicación entre los diferentes grupos.
3. Se incluyeron 1730 pacientes que recibieron 2260 tratamientos erradicadores. La gastroscopia fue indicada incorrectamente en el 56% con dispepsia menores de 55 años y sin signos de alarma y el TA fue incorrectamente indicado en el 22.4% de los pacientes con dispepsia mayores de 55 años. El uso de terapias con levofloxacino se indicó en el 7.5% de los pacientes y tras una primera línea con claritromicina en el 2.6% de los casos se volvió a indicar una segunda línea basada en este antibiótico. En cuanto a la perdida de seguimiento, sucedió en el 2.5% de los casos teniendo un mayor riesgo los pacientes varones, diagnosticados por TA y menores de 55 años.
4. En la revisión se abordaron diferentes aspectos acerca de la infección por H. pylori en la que el diagnóstico y tratamiento está aumentando su complejidad debido al incremento de las resistencias antibióticas, lo que esta suponiendo un problema global de salud. En este desafiante escenario, los métodos de diagnóstico moleculares han revolucionado el diagnóstico y la detección de resistencias. Por otra parte, y en paralelo al aumento de resistencias en la actualidad existe un cambio de tendencia y la mayoría de las infecciones se manejan desde atención primaria. En la actualidad se están desarrollando y validando numerosas estrategias desde diferentes puntos de vista para mejorar el abordaje de la infección.
Resumen (otro idioma):
Pal. clave: ciencias médicas ; ciencias clínicas ; gastroenterología
Titulación: Programa de Doctorado en Medicina
Plan(es): Plan 497
Área de conocimiento: Ciencias de la Salud
Nota: Presentado: 11 06 2024
Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, , 2024
Aportación del TFG/M a la Sostenibilidad: Garantizar una vida saludable y promover el bienestar para todos y todas en todas las edades
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Registro creado el 2024-08-20, última modificación el 2024-08-27
