Estudio de las características clínico-patológicas y de los resultados a corto y largo plazo en los pacientes con edad avanzada intervenidos de metástasis hepáticas de adenocarcinoma colorrectal en una unidad especializada

Moya Andía, José Luis
Borrego Estella, Vicente Manuel (dir.) ; Serrablo Requejo, Alejandro (dir.)

Universidad de Zaragoza, 2014
(Cirugía, Ginecología y Obstetricia)


Abstract: INTRODUCCIÓN: La esperanza de vida se ha incrementado en los últimos años y ahora esta aproximadamente situada en 76 años para los hombres y 80 años para las mujeres en los países desarrollados. Además, potencialmente es previsible que una persona con 75 años de edad pueda vivir otros 10 años. Según diferentes estudios demográficos, en los países occidentales el número de habitantes con edad superior a 70 años se ha incrementado hasta constituirse como el 15% del total de la población y la proyección sugiere que posiblemente ese porcentaje se eleve hasta el 50% en un futuro próximo. En consonancia con el envejecimiento progresivo de la población, el número de pacientes con edad avanzada que presentan algún tipo de cáncer está también aumentando hasta el punto que más de la mitad de los cánceres que se diagnostican se presentan en pacientes de edad avanzada. A pesar de que la esperanza de vida en pacientes con edad avanzada es limitada, el riesgo de muerte por cáncer, sin embargo, es más reducido que en otros grupos de pacientes más jóvenes según lo publicado por algunos autores. El 76% de los pacientes diagnosticados de cáncer colorrectal (CCR) presentan una edad situada entre 65 y 85 años y el 50% de los nuevos CCR diagnosticados están presentes en pacientes con edad superior a los 75 años. El panorama en los próximos 20 años empeorará y el 75% de los nuevos CCR diagnosticados junto con el 85% de las muertes por este cáncer se producirán en la población mayor de 65 años. Dado que aproximadamente el 50% de los pacientes con CCR presentan o presentarán metástasis hepáticas de cáncer colorrectal (MHCCR) en el momento del diagnóstico o a lo largo de su evolución, es lógico que en este contexto las MHCCR se presenten hasta en el 33%-50% de los pacientes mayores de 70 años. Sin embargo, en la literatura actual, los estudios sólo contemplan la opción quirúrgica en un 8-20% de los casos. Esta diferencia con respecto a pacientes más jóvenes refleja la canalización que de forma ¿tradicional¿ se realiza en estos enfermos de edad avanzada hacia tratamientos médicos paliativos. La resección quirúrgica es el único tratamiento capaz de conseguir aumentar la supervivencia a largo plazo y con la mejora en los diferentes campos de la cirugía hepática el riesgo asociado a las intervenciones hepáticas ha disminuido, lo que ha llevado de forma paralela a una disminución de las contraindicaciones quirúrgicas también en pacientes de edad avanzada y, además, según diferentes estudios, la supervivencia a 5 años tras la hepatectomía en pacientes mayores con MHCCR oscila entre el 21% y el 44%, no difiriendo excesivamente de la del resto de pacientes más jóvenes. Dado que la proporción de pacientes mayores con MHCCR ha aumentado, dado que la resección hepática es el gold-standard y dado que los resultados en este grupo de edad son limitados, hemos pretendido evaluar los resultados a corto-largo plazo tras la resección hepática en pacientes ¿70 años con MHCCR en nuestro centro hospitalario. OBJETIVOS: Comprobar si se cumplen los estándares de calidad actuales en el tratamiento quirúrgico de los pacientes con MHCCR y edad avanzada en nuestra unidad de cirugía hepática, en base a los resultados obtenidos a corto plazo (morbilidad y mortalidad del postoperatorio inmediato a 90 días) y a largo plazo (supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad a 5 años). Evaluar y comparar las características clínicas y patológicas de los pacientes con edad avanzada frente a los pacientes más jóvenes intervenidos por MHCCR de nuestra serie. Reconocer qué factores pronósticos perioperatorios (dependientes del paciente, del tumor primario-CCR y de las MH, de la propia resección hepática, de la afectación extrahepática y de la recidiva hepática de la enfermedad) han influido en los resultados a corto plazo (morbilidad y mortalidad del postoperatorio inmediato a 90 días) de los pacientes con edad avanzada intervenidos por MHCCR de nuestra serie. Determinar qué factores pronósticos perioperatorios (dependientes del paciente, del tumor primario-CCR y de las MH, de la propia resección hepática, de la afectación extrahepática y de la recidiva hepática de la enfermedad) han influido en los resultados a largo plazo (supervivencia global y supervivencia libre de enfermedad a 5 años) de los pacientes con edad avanzada intervenidos por MHCCR de nuestra serie. MATERIAL Y METODOS: Estudio retrospectivo clínico-histopatológico a partir de una base de datos completada de forma prospectiva de 250 pacientes consecutivos desde 2004 sometidos a cualquier tipo de resección hepática (292 RH) por MHCCR sincrónicas/metacrónicas al CCR en un hospital de tercer nivel, dentro de un equipo multidisciplinar. Dividimos la muestra en 2 cohortes en función de si la edad fue ¿70 años (n=84, 33.6%) o no (n=166, 66.4%) para evaluar comparativamente el efecto de la edad. Ambas cohortes se compararon para detectar diferencias en cuanto a sus variables clínicas y patológicas. Tras realizar esta comparación, procedimos en el grupo de pacientes con edad ¿70 años (n=81, 32.4%) a determinar las curvas Kaplan-Meier de supervivencia actuarial y de supervivencia libre de enfermedad a 5 años respectivamente, en relación a cada una de las variables pronósticas definidas posteriormente en nuestro estudio. Codificación de 31 variables: datos filiación-comorbilidad, datos CCR, datos diagnóstico-resección MH, datos afectación-extrahepática, datos seguimiento-recurrencia y datos histopatológicos-inmunohistoquímicos. Las variables categóricas-cualitativas se compararon por test-¿2 y las continuas con test-T-Student. Las complicaciones postoperatorias (incluyendo mortalidad) se definieron a 90 días según clasificación de Clavien-Dindo 2004-2009. Se realizó un análisis univariante y multivariante-regresión-logística-Cox para todas las variables que en el univariante presentaban p<0.100 mediante programa SPSS¿-15.0 considerando p-valor<0.05 como estadísticamente significativo. Hemos analizado curvas de supervivencia global (SG) y libre de enfermedad (SLE) a 1-3-5 Kaplan-Meier logrank-test de la serie global y por factores pronósticos tras la primera hepatectomía. RESULTADOS: Los pacientes ¿70 años tuvieron mayor ASA score 3-4 (p=0.001), mayor localización CCR-primario en colon (p=0.040), estadio CCR más precoz I-II (p=0.042), menos MH sincrónicas (p=0.016), menor irresecabilidad inicial de las MH (p=0.029), menor QT-neoadyuvante (p=0.007) y menos hepatectomías mayores (p=0.004). Ambos grupos fueron homogéneos en sexo (p=0.730), QT-adyuvante CCR-primario (p=0.203), transfusión intra/postoperatoria (p=0.106), distribución MH-uni/bilobar (p=0.285), resecciones R0/R1 (p=0.589), QT-adyuvante-posthepatectomía (p=0.377), reseción enfermedad-extrahepática (0.747) y rehepatectomías (p=0.344). La mortalidad y morbilidad los primeros 90 días postoperatorios fue respectivamente 2.4% vs 2.8% (p=0.599) y 34.6% vs 32.5% (p=0.823). La estancia media fue similar (p=0.311). La SG a 3-5 años en pacientes ¿70 años comparada con los de menor edad fue 53.8% vs 65.6% y 45% vs 58.7%, respectivamente (p=0.047), mientras que la SLE a 3-5 años fue 28% vs 46.9% y 17.4% vs 35.4%, respectivamente (p=0.003). En el análisis multivariante, la edad ¿70 se relacionó con menor supervivencia [Hazard Ratio (HR)=1.469; p=0.047] y mayor recurrencia (HR=1.913; p=0.001). CONCLUSIONES: En nuestra serie de pacientes intervenidos de MHCCR, la edad avanzada (igual o superior a 70 años) ha sido un factor de mal pronóstico independiente sobre la supervivencia global y sobre la supervivencia libre de enfermedad a 5 años. Sin embargo, en base a los datos de morbimortalidad del postoperatorio inmediato (90 días) y a las cifras de supervivencia global y libre de enfermedad, en nuestra unidad de cirugía hepática se cumplen los estándares de calidad actuales en el tratamiento quirúrgico de los pacientes con MHCCR y edad avanzada. Los pacientes de edad avanzada respecto de los pacientes más jóvenes fueron con mayor frecuencia ASA-score 3-4, presentaron con menor localización del CCR primario en recto, con un estadio del CCR menos avanzado, menor índice de sincronicidad del CCR primario con las MH, recibieron menos QT neoadyuvante y sufrieron menor número de hepatectomías mayores. Ambos grupos fueron homogéneos en cuanto al resto de variables comparadas. En cuanto a los resultados a corto plazo de nuestra serie de pacientes con edad avanzada intervenidos de MHCCR, los factores de mal pronóstico sobre la morbilidad postoperatoria de estos pacientes fueron el ASA score 3-4 y la transfusión intra/postoperatoria. La estancia media (igual o superior a 15 días) estuvo relacionada significativamente con la morbilidad postoperatoria. Los factores pronósticos que influyeron de forma negativa sobre la mortalidad postoperatoria (grado V de la clasificación de Clavien y Dindo) fueron la morbilidad postoperatoria y más concretamente las complicaciones mayores (grados III-IV de la clasificación de Clavien y Dindo). El análisis multivariante no confirmó los resultados obtenidos en el análisis univariante de morbimortalidad. En cuanto a los resultados a largo plazo de nuestra serie de pacientes con edad avanzada intervenidos de MHCCR, los factores de mal pronóstico sobre la supervivencia global a 5 años fueron la administración de QT adyuvante al CCR, la metacronicidad de las MH con el CCR, la imposibilidad de resecar la enfermedad extrahepática y la imposibilidad para llevar a cabo una rehepatectomía en la recidiva hepática. Los factores de mal pronóstico sobre la supervivencia libre de enfermedad a 5 años fueron el estadio I-II del CCR inicial, la administración de QT adyuvante al CCR, la metacronicidad de las MH con el CCR, la imposibilidad de resecar la enfermedad extrahepática y la imposibilidad para llevar a cabo una rehepatectomía en la recidiva hepática. El análisis multivariante no confirmó los resultados obtenidos en el análisis univariante de supervivencia global y libre de enfermedad. La resección hepática en pacientes ¿70 años con MHCCR se puede realizar con una morbimortalidad aceptable y solapable a la de los pacientes de menor edad. La edad es un predictor independiente de peor SG y SLE-recurrencia pero las cifras obtenidas son razonables y muy superiores al tratamiento paliativo. Recomendamos la resección hepática en pacientes ancianos con MHCCR siempre que sea posible.

Pal. clave: cirugía abdominal

Knowledge area: Cirugía

Department: Cirugía, Ginecología y Obstetricia

Nota: Presentado: 21 02 2014
Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, Cirugía, Ginecología y Obstetricia, 2014

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 Record created 2014-11-20, last modified 2019-02-19


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