Analizando los efectos del diseño contractual y estructural en la cadena de suministro del sector salud

Pelayo Rubio, Gerardo
Gurbuz, Mustafa Cagri (dir.)

Universidad de Zaragoza, 2014
(Zaragoza Logistics Center (ZLC))


Abstract: Introducción Balancear el acceso a medicamentos necesarios contra el aumento en los costes es uno de los retos fundamentales en el diseño y la reforma de los sistemas de salud. Del año 2000 al 2008, el crecimiento promedio en el gasto per capita en productos farmacéuticos para los países de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE) fue de casi 60 %. La problemática se encuentra especialmente presente en el proceso de introducción de nuevos medicamentos orientados al tratamiento de condiciones crónicas. Aquí los precios de lista propuestos por los productores farmacéuticos tienden a ser altos para recuperar la inversión, en algunas ocasiones contrastando con la falta de evidencia robusta con respecto a la coste-efectividad del tratamiento al momento de la negociación del precio de transferencia. Más aún, tal coste-efectividad puede variar a través de las diferentes indicaciones terapéuticas de un mismo medicamento, i.e., para distintos grupos de pacientes. Como resultado, en los acuerdos tradicionales el pagador de salud (e.g., Sistemas Nacionales de Salud, Organizaciones de Mantenimiento de la Salud, grandes empresas aseguradoras) puede verse atrapado entre restringir el acceso al medicamento o arriesgar el pago de altos precios que pueden no justificarse ex-post debido a la incertidumbre sobre el valor real de la innovación terapéutica del medicamento, la falta de solidez en los resultados presentados por el productor, o la replicabilidad de esos resultados en la práctica clínica. En respuesta a la creciente presión para controlar el gasto en el sector salud, los pagadores de salud han empujado a los productores farmacéuticos a reducir los precios, potencialmente reduciendo los incentivos para invertir en tratamientos innovadores, y continuamente resultando en la (temporal o definitiva) ausencia de un acuerdo entre ambos agentes involucrados con la consecuente pérdida de bienestar para los pacientes potenciales y de benficios financieros para el productor. Lo anterior ha motivado a los productores -particularmente aquellos en los sectores cardiovasculares y de oncología- a explorar acuerdos más sofisticados donde los riesgos puedan ser compartidos de una manera más eficiente. Motivados por la tendencia mencionada, reconocemos que un pagador de salud debe decidir no únicamente si aprobar o no un nuevo medicamento para su (parcial o total) reembolso por consumo para la población de pacientes que sirve, sino también determinar el nivel de servicio (cuál será el volumen adquirido para satisfacer la demanda de los pacientes), el nivel de acceso (cuáles grupos de pacientes estarán cubiertos por el pagador de salud), y las condiciones de reembolso a los productores (los parámetros del contrato). Además reconocemos que un pagador de salud puede tener diferentes prioridades según el ambiente social e industrial donde opere (e.g., maximizar la eficiencia de los recursos versus maximizar el bienestar de los pacientes), así como restricciones (e.g., límite máximo de gastos por periodo de demanda para algún medicamento o innovación terapéutica, y un límite mínimo de coste-efectividad). Con respecto a los productores farmacéuticos, consideramos que: la determinación del precio de transferencia puede ser exógena (a través de precios de referencia externos) o endógena (a través de acuerdos directos con los pagadores de salud); que pueden internalizar (parcial o totalmente) el riesgo de mantener el inventario; y que en algunos casos son capaces de segmentar el mercado a través de la creación de productos o canales distinguibles enfocados a cada grupo de pacientes. Preguntas de Investigación En el contexto descrito donde un medicamento innovador con múltiples aplicaciones terapéuticas busca su introducción al mercado, la presente investigación pretende responder de manera analítica las preguntas mostradas a continuación. -- En un sistema verticalmente integrado, ¿cómo interactúan los niveles de acceso y de servicio en función de las prioridades y restricciones del sistema? -- En una cadena de tipo productor - pagador de salud, ¿qué cambia cuando el precio es determinado de manera exógena (vs. endógena) y el productor está (vs. no está) dispuesto a compartir los riesgos asociados a la incertidumbre en la magnitud de la demanda y en los resultados observados en los pacientes? -- Para un medicamento con múltiples aplicaciones terapéuticas, ¿cómo se refleja la decisión de segmentar vs. consolidar el diseño/canal de distribución, en el nivel de servicio y los incentivos para ejercer esfuerzo orientado a la innovación? -- ¿Cuál es el efecto de todo lo anterior en los beneficios del productor farmacéutico, los gastos del pagador de salud, y el bienestar de los pacientes? De este modo, la investigación espera contribuir a una comprensión más amplia del comportamiento del sistema, y así eventualmente orientar el diseño de la estructura y los contratos en las cadenas de suministro del sector salud, de modo que exista una mejor alineación con los objetivos de los agentes involucrados. Metodología y Suposiciones Fundamentales El procedimiento general para responder a las preguntas anteriores se basa en una modelación matemática de las situaciones previamente descritas utilizando la estructura del modelo del vendedor de periódicos (o newsvendor, como se le conoce normalmente en inglés). Esta elección se debe a: i)los tiempos de espera extensos (aproximadamente 4 meses) para la construcción de capacidad productiva, aprovisionamiento de materias primas, producción, y envío de los medicamentos; ii)la práctica común en la industria de ofrecer precios preferenciales para órdenes de gran tamaño, respaldando la suposición sobre la división de la demanda en periodos largos de tiempo; iii)los altos niveles de utilización que son típicos en la industria, limitando la suposición de una amplia capacidad productiva; y iv)la baja probabilidad de, y las consecuencias negativas en tema de salud asociadas con, retrasar el tratamiento médico de un paciente. La cadena de suministro considerada se compone de un productor farmacéutico que ofrece la venta de un medicamento a un pagador de salud quien está a cargo de la disponibilidad de dicho medicamento para la población de pacientes. Se asume que existe heterogeneidad de pacientes de modo que al menos dos grupos de pacientes pueden verse beneficiados al recibir el medicamento, donde se espera que cada grupo obtenga beneficios clínicos diferentes entre sí al consumir el mismo medicamento. Analizamos el problema de optimización con restricciones para el productor, el pagador de salud, o el sistema integrado (según sea el caso en cuestión), utilizando conceptos de teoría de juegos para caractrizar la solución de equilibrio en la toma de decisiones tanto simultáneas como secuenciales. Contribución Teórica En su artículo seminal, Arrow (1963)1 sostiene que la incertidumbre tanto en la incidencia de la enfermedad (i.e., el tamaño de la demanda) como en la eficacia del tratamiento (i.e., el ingreso/beneficio clínico por unidad de tratamiento) genera adaptaciones que limitan el poder descriptivo del modelo tradicional de competencia y sus implicaciones para la eficiencia económica. Tomando esto en cuenta, la disertación contribuye primordialmente a tres vertientes de investigación. Primeramente, la literatura en economía de la salud se concentra sea en la determinación del nivel de acceso dada la heterogeneidad en las características de los pacientes y la incertidumbre en la eficacia del tratamiento (e.g., Barros, 20112; Zaric, 20083), o en la decisión binaria de incluir un medicamento en la lista de tratamientos reembolsables por un pagador de salud dada la incertidumbre en la demanda (e.g., Zhang et al., 20114). En constraste, la tesis analiza de manera simultánea el problema del nivel de acceso e incertidumbre en la demanda, bajo las características específicas del sector. Tal situación es similar al problema planteado en administración de operaciones donde el precio de venta y la cantidad de inventario disponible son determinadas de manera simultánea en la presencia de demanda aleatoria y dependiente del precio. La disertación contribuye a tal línea de investigación (e.g.,., Petruzzi et al., 19995; Salinger et al., 20116) al analizar dicha interacción de decisiones según diferentes diseños de contratos entre el productor y el pagador de salud, bajo una combinación de objetivos y restricciones. Adicionalmente, contribuye a los trabajos en coordinación de la cadena de suministro (e.g.,., Bernstein et al., 20057; Cachon et al., 20058) al permitir que el "ingreso" por unidad "vendida" , i.e., los beneficios clínicos, sea un valor no determinístico, limitando además el espacio de los posibles "precios de venta" a un subconjunto de valores discretos, siendo estos una función del nivel de acceso seleccionado. Finalmente, se contribuye a la literatura de agregación de inventarios (e.g., Eppen, 1979)9 al incorporar la heterogeneidad de pacientes en un sistema de primeras-llegadas primeros-servicios sin posibilidad de reserva, demostrando resultados contrastantes con respecto a las preconcepciones sobre los beneficios generales de la agregación.

Pal. clave: teoría de juegos ; inventarios ; sector de la salud ; game theory ; inventory ; health sector

Knowledge area: Organización de empresas

Department: Zaragoza Logistics Center (ZLC)

Nota: Presentado: 19 05 2014
Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, Zaragoza Logistics Center (ZLC), 2014

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 Record created 2014-11-20, last modified 2019-02-19


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