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000161725 005__ 20250620134747.0
000161725 037__ $$aTESIS-2025-167
000161725 041__ $$aspa
000161725 1001_ $$aOliver Forniés, Pablo
000161725 24500 $$aAnestesia regional del plexobraquial: parálisis diafragmática y otras complicaciones
000161725 260__ $$aZaragoza$$bUniversidad de Zaragoza, Prensas de la Universidad$$c2025
000161725 300__ $$a250
000161725 4900_ $$aTesis de la Universidad de Zaragoza$$v2025-166$$x2254-7606
000161725 500__ $$aPresentado: 06 03 2025
000161725 502__ $$aTesis-Univ. Zaragoza, , 2025$$bZaragoza, Universidad de Zaragoza$$c2025
000161725 506__ $$aby-nc$$bCreative Commons$$c3.0$$uhttp://creativecommons.org/licenses/by-nc/3.0/es
000161725 520__ $$aIntroducción: <br />El plexo braquial es una estructura nerviosa que discurre a nivel cervical y torácico, en proximidad con múltiples estructuras vasculares, nerviosas, etc. Debido a esta cercanía anatómica, los bloqueos nerviosos que lo abordan pueden producir una serie de complicaciones neurológicas, vasculares, respiratorias, hemodinámicas, musculares, etc. Igualmente, por la migración del anestésico local, se puede producir un bloqueo simultáneo iatrogénico de otras estructuras nerviosas próximas como el nervio frénico y secundariamente, una parálisis hemidiafragmática ipsilateral. Las consecuencias potenciales de estas complicaciones pueden ser graves y comprometer la seguridad vital del paciente. <br />Objetivos:<br />Esta tesis doctoral por compendio de publicaciones tiene el objetivo general de estudiar las complicaciones tras la realización de una técnica de anestesia regional del plexo braquial mediante diferentes metodologías de investigación (un protocolo de investigación, un estudio observacional retrospectivo, un ensayo clínico aleatorizado, un análisis económico y una revisión sistemática con meta-análisis), detallados en cada capítulo de la tesis doctoral. <br />Los objetivos específicos de cada capítulo son: (capítulo 1º) realizar el protocolo de investigación de un ensayo clínico basado en los estándares de calidad científica internacional; (capítulo 2º) analizar la incidencia, el diagnóstico y el manejo de las complicaciones perioperatorias tras la realización de un bloqueo del plexo braquial; (capítulo 3º) demostrar una incidencia estadísticamente significativa menor de parálisis hemidiafragmática y de otras complicaciones perioperatorias, así como una analgesia postoperatoria no inferior al reducir el volumen (de 20 ml a 10 ml) de anestésico local (levobupivacaína 0.25%) tras un bloqueo interescalénico guiado por ecografía en la cirugía artroscópica de hombro; (capítulo 4º) analizar los costes perioperatorios producidos por la reducción del volumen de anestésico local en el bloqueo interescalénico en la cirugía artroscópica de hombro, desde una perspectiva del financiador sanitario público y desde una perspectiva social; y (capítulo 5º) revisar de manera sistemática la literatura y realizar un meta-análisis de los ensayos clínicos aleatorizados cuyo resultado principal sea la incidencia de parálisis hemidiafragmática tras un bloqueo del plexo braquial para analizar las estrategias de reducción de la parálisis hemidiafragmática en la anestesia regional del plexo braquial.<br />Material y métodos:<br />En el primer capítulo de esta tesis doctoral, se realizó el protocolo de investigación de un ensayo clínico, aleatorizado, controlado y doble ciego (estudio REDOLEV-2019) basado en los estándares de calidad científica de las principales guías metodológicas internacionales (las declaraciones SPIRIT 2013 y CONSORT) y un bajo riesgo de sesgos de acuerdo con la Colaboración Cochrane. El estudio REDOLEV-2019 fue aprobado por el Comité de Ética de la Investigación de la Comunidad de Aragón (CEIC-Aragón; código de aprobación: EC19/093) y se registró prospectivamente en los registros internacionales EUDRA-CT y Clinicaltrials.gov (números de identificación: 2019-003855-12 y NCT04385966, respectivamente). <br />En el segundo capítulo, se realizó un estudio observacional, retrospectivo, de cohortes y unicéntrico sobre las complicaciones perioperatorias tras la realización de un bloqueo del plexo braquial. Este estudio obtuvo la aprobación por parte del CEIC-Aragón (código de aprobación: IIS-LEV-2019-01 [EPA19/062]) y se registró en el registro internacional Clinicaltrials.gov (número de identificación: NCT04451642).<br />En el tercer capítulo, se diseñó un ensayo clínico, aleatorizado, controlado, de fase III, prospectivo, doble ciego, unicéntrico y de dos brazos para comparar dos volúmenes (un volumen estándar de 20 ml versus un volumen reducido de 10 ml) de anestésico local a administrar en el bloqueo interescalénico guiado por ecografía en la cirugía artroscópica de hombro, en cuanto a la incidencia de parálisis hemidiafragmática y la analgesia perioperatoria. <br />En el cuarto capítulo, se realizó un análisis de costes del ensayo clínico REDOLEV-2019 bajo la perspectiva económica del financiador sanitario público (Servicio Aragonés de Salud [SALUD]), incluyendo sólo los costes médicos directos (uso de servicios sanitarios y de medicamentos), y desde la perspectiva social limitada, incluyendo los costes médicos directos y los costes indirectos (la pérdida de productividad).<br />En el quinto capítulo, se realizó una revisión sistemática con meta-análisis, análisis de heterogeneidad (análisis de sensibilidad, de subgrupos y meta-regresión); y análisis secuencial de ensayos clínicos aleatorizados. Según la metodología PICO, se analizaron (Paciente) ensayos clínicos aleatorizados de adultos intervenidos de cirugía de hombro; (Intervención) donde se utilizaron bloqueos del plexo braquial guiados por ecografía con técnicas de preservación del diafragma; (Comparador) comparándolos con el abordaje convencional del bloqueo interescalénico del plexo braquial; y (Outcome/Resultado) el resultado principal evaluado fue la incidencia de parálisis hemidiafragmática completa tras el bloqueo del plexo braquial. A priori, se registró el protocolo de investigación en el ¿Registro Prospectivo Internacional de Revisiones Sistemáticas¿ (PROSPERO ID: CRD42022335056).<br />Resultados:<br />En los capítulos primero y tercero, entre los meses de febrero y octubre de 2020, fueron reclutados 48 pacientes sometidos a cirugía artroscópica del hombro, bajo anestesia general con un bloqueo del plexo braquial con abordaje interescalénico. El grupo de intervención (10 ml de levobupivacaína 0.25%) registró una incidencia estadísticamente significativa menor de parálisis hemidiafragmática, en comparación con el grupo de control (20 ml de levobupivacaína 0.25%). Este resultado se mantuvo tanto en posición supina (6/24 [25.0%] frente a 23/24 [95.8%], respectivamente; p < 0.001) como en sedestación (4/24 [16.7%] frente a 23/24 [95.8%], respectivamente; p < 0.001).<br />En el capítulo segundo, se incluyeron 4800 pacientes sometidos a un total de 5340 técnicas de bloqueo del plexo braquial guiadas por ecografía, entre los años 2011 y 2019. Se evaluaron 969 bloqueos interescalénicos; 3581 bloqueos supraclaviculares; 282 bloqueos infraclaviculares; 245 bloqueos axilares; 7 bloqueos supraescapulares; y 256 bloqueos distales de nervio periférico (nervios mediano, cubital, axilar, etc.). Durante el seguimiento desde el año 2011 hasta el año 2019, se registraron un total de 23 complicaciones postoperatorias que equivale a una incidencia global de 4.31:1000 (IC 95%: 2.87 - 6.46). En concreto, se cuantificaron 15 complicaciones postoperatorias neurológicas (2.81:1000 [IC 95%: 1.70 - 4.63]); 4 intoxicaciones sistémicas por anestésicos locales (0.749:1000 [IC 95%: 0.291 - 1.92]); 2 parálisis hemidiafragmáticas (0.375:1000 [IC 95%: 0.103 - 1.36]); 1 neumotórax (0.187:1000 [IC 95%: 0.033 - 1.06]); y 1 equivocación de lado quirúrgico (0.187:1000 [IC 95%: 0.033 - 1.06]).<br />En el cuarto capítulo, desde la perspectiva del financiador sanitario público, al año de seguimiento, el coste total medio (DE) del grupo de intervención (10 ml de levobupivacaína 0.25%) fue de 1302.91 € (DE: 1374.48 €) mientras que el grupo de control (20 ml de levobupivacaína 0.25%) gastó 913.05 € (DE: 841.50 €) (p = 0.293). Desde la perspectiva social limitada, el coste total medio para el grupo de intervención no fue estadísticamente significativo, pero sí inferior al del grupo de control (6273.65 € [DE: 7201.84 €] frente a 7726.96 € [DE: 8774.16 €]; p = 0.937), utilizando el salario medio diario.<br />En el quinto capítulo, nuestra búsqueda sistemática identificó 492 referencias únicas, que terminó con una muestra final de 28 estudios, con un total de 1737 sujetos. En total, nuestro meta-análisis incluyó finalmente un total de 22 estudios (se excluyeron 6 estudios por falta de comparador), con un total de 1448 individuos a estudio. Así, se evaluaron datos de seis abordajes diferentes del plexo braquial con técnicas preservación del diafragma: el bloqueo interescalénico de bajo volumen; el bloqueo interescalénico de baja concentración; el bloqueo interescalénico extrafascial; el bloqueo del tronco superior; el bloqueo supraclavicular del plexo braquial; los bloqueos combinados infraclavicular-suprascapular por vía posterior.<br />Para la comparación principal (bloqueo interescalénico con técnica de bajo volumen versus bloqueo interescalénico convencional), seis estudios con 326 pacientes aleatorizados informaron de la incidencia de parálisis hemidiafragmática completa. Con la técnica de bajo volumen, 80 sujetos (50.0%) presentaron parálisis hemidiafragmática, en comparación con 132 de los sujetos (79.5%) sometidos al bloqueo interescalénico convencional. El meta-análisis concluyó que había una incidencia significativamente menor de parálisis hemidiafragmática (RR 0.62; IC 95%: 0.42 - 0.91; p = 0.02; DAR -0.30 [IC 95%: -0.39 - -0.20]; nivel de calidad de la evidencia GRADE: Baja). Al igual que en el metanálisis, el TSA demostró un efecto agrupado estadísticamente significativo a favor de la técnica de bajo volumen (RR ajustado al TSA: 0.62 [IC 95%: 0.39 - 0.98]; p = 0.016). Sin embargo, no alcanzó el tamaño de información requerido (326 de 405 pacientes; tamaño de información requerido [RIS] 80.5%).<br />Conclusiones:<br />Las principales conclusiones de esta tesis doctoral son: 1) en nuestro contexto, la incidencia total de complicaciones perioperatorias asociadas a la anestesia regional del plexo braquial es escasa (4.31:1000), así como la incidencia específica de las de tipo neurológico (0.562:1000); 2) disminuir el volumen del anestésico local (levobupivacaína 0.25%) de 20 ml a 10 ml en el bloqueo interescalénico guiado por ecografía reduce la incidencia de parálisis hemidiafragmática posterior, hasta menos del 25%, y de complicaciones perioperatorias en general el postoperatorio inmediato, así como proporciona una analgesia postoperatoria no inferior para la cirugía artroscópica de hombro en comparación con un volumen estándar de 20 ml; 3) en la cirugía artroscópica de hombro, se recomienda realizar un bloqueo interescalénico con un volumen de 10 ml de anestésico local (levobupivacaína 0.25%), en comparación con un volumen estándar de 20 ml; 4) administrar un volumen reducido de 10 ml de anestésico local en el bloqueo interescalénico del plexo braquial para la cirugía artroscópica de hombro disminuye los costes perioperatorios al año postoperatorio desde una perspectiva económica social; 5) implantar una técnica de reducción de volumen del anestésico local en el bloqueo interescalénico no entraña un aumento de los costes directos o indirectos en la cirugía artroscópica de hombro; 6) los diversos abordajes del plexo braquial con técnicas de preservación del diafragma aportan beneficios clínicos en el contexto de la cirugía de hombro, reduciendo la incidencia de parálisis hemidiafragmática en un 65% en comparación con el bloqueo interescalénico convencional; 7) existe evidencia concluyente de que el bloqueo interescalénico extrafascial (nivel de calidad de la evidencia GRADE: alto); el bloqueo interescalénico de baja concentración (nivel de calidad de la evidencia GRADE: moderado) y el bloqueo supraclavicular (nivel de calidad de la evidencia GRADE: bajo) producen una menor incidencia de parálisis hemidiafragmática en comparación con el bloqueo interescalénico convencional; y 8) las técnicas del bloqueo interescalénico de bajo volumen, del bloqueo del tronco superior y del bloqueo combinado infraclavicular-supraescapular muestran resultados aún no concluyentes, debido a la heterogeneidad encontrada.<br />
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000161725 521__ $$97085$$aPrograma de Doctorado en Medicina
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000161725 692__ $$aGarantizar una vida saludable y promover el bienestar para todos y todas en todas las edades. Fomentar el crecimiento económico sostenido, inclusivo y sostenible, el empleo pleno y productivo, y el trabajo decente para todos.
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