Análisis del proceso asistencial y las características clínico-patológicas de los pacientes con edad avanzada y con dolor abdominal en un Punto de Atención Continuada Rural

Pérez Sánchez-Cuadrado, María
Borrego Estella, Vicente Manuel (dir.) ; Inaraja Pérez, Gabriel C. (dir.)

Universidad de Zaragoza, 2014
(Cirugía, Ginecología y Obstetricia)


Abstract: INTRODUCCIÓN El dolor abdominal agudo (DAA) es un motivo de consulta frecuente dentro de cualquier servicio de urgencias tanto a nivel hospitalario como a nivel de Atención Primaria y que implica el dolor abdominal severo de corta duración (usualmente menos de 24-48 horas). El dolor abdominal también es una patología muy frecuente en las consultas ambulatorias (1.5% de las visitas). En estos últimos, dentro de las causas médicas, la consulta por trastornos digestivos representa un 6.4% del total de las consultas; siendo el dolor abdominal agudo el síntoma más frecuente. En concordancia con este dato, en USA durante el año 2002 el dolor abdominal agudo representó el 6.5% de las visitas a los Servicios de Urgencias hospitalarias, así como el 1.5% de las consultas de Atención Primaria. El dolor abdominal agudo (DAA) es una situación que en la mayoría de los casos suele ser debido a un proceso benigno o funcional pero que requiere un diagnóstico preciso, ya que puede ser una manifestación de enfermedades graves que, en ocasiones, si no ponen en marcha de forma inmediata las medidas necesarias, comprometen la vida del paciente. Debido a las causas y consecuencias potencialmente fatales que se ocultan detrás de un dolor abdominal agudo, es necesario que el médico de atención primaria, aquel que muchas veces actúa como puerta de entrada en el sistema de salud, tenga conocimientos claros sobre las patologías que causan este síndrome con el fin de realizar un enfoque diagnóstico y terapéutico adecuado. El dolor abdominal es un síntoma frecuente que puede aparecer en la mayoría de los procesos intraabdominales; sin embargo puede aparecer como manifestación principal, al inicio o en la evolución de afecciones localizadas fuera de la cavidad abdominal. Aunque como hemos comentado habitualmente es benigno, en el 10% de los pacientes que acuden por DAA a un servicio de Urgencias hospitalario, ambulatorio o Centro de Atención Primaria (incluyendo el Punto o Centro de Atención Continuada, PAC), tienen una causa grave que compromete la vida del paciente o requiere tratamiento quirúrgico. El elevado número de causas responsables del mismo y el carácter frecuentemente inespecífico hacen que, para el médico de atención primaria que se enfrenta al paciente, el dolor abdominal agudo represente un gran desafío diagnóstico. OBJETIVOS 1.- Comprobar si se cumplen los estándares de calidad actuales en el proceso asistencial de los pacientes con DAA) que acuden a un PAC rural, en base al análisis de los resultados obtenidos después del seguimiento a corto plazo (morbilidad y mortalidad médico-quirúrgicas y reingreso a 90 días tras la visita al PAC). 2.- Evaluar y comparar las características clínicas, patológicas y del proceso asistencial de los pacientes con DAA que acuden al PAC rural y son derivados al hospital de referencia en función de su edad. 3.- Determinar los resultados de seguimiento a corto plazo (morbilidad y mortalidad médico-quirúrgicas y reingreso a 90 días tras la visita al PAC), de los pacientes con DAA en función de su edad. 4.- Reconocer qué variables clínicas, patológicas y del proceso asistencial definidas en el estudio estuvieron relacionadas con la evolución de los pacientes con DAA en base al análisis de los resultados obtenidos después del seguimiento a corto plazo (morbilidad y mortalidad médico-quirúrgicas y reingreso a 90 días tras la visita al PAC) y en función de su edad. MATERIAL Y MÉTODOS Estudio retrospectivo a partir de una base de datos completada de forma prospectiva con los datos de 200 pacientes diagnosticados de cualquier tipo de dolor abdominal agudo en el Punto o Centro de Atención Continuada (PAC) Rural de Alaejos (Valladolid), desde Abril de 2013 hasta Mayo de 2014 con su posterior seguimiento ambulatorio en dicho centro. Como punto de partida para la recogida de datos, se asumió el momento del diagnóstico del dolor abdominal agudo en el Punto o Centro de Atención Continuada (PAC), realizando desde Abril de 2013 un muestreo consecutivo para no introducir sesgos de selección muestral y evitar así la selección de los casos más favorables. La Zona Básica de Salud (ZBS) de Alaejos abarca las poblaciones de Alaejos, Castrejón de Trabancos, Castronuño, Siete Iglesias de Trabancos, Torrecilla de la Orden y Villafranca de Duero. Atiende de forma directa a una población aproximada de 4000 personas (datos del Padrón Municipal de 2012; consultado en Diciembre de 2013). El Hospital de Medina del Campo es un centro hospitalario comarcal de referencia de segundo nivel que pertenece al Sistema sanitario público de la Junta de Castilla Y León (SACYL) y cubre 54 municipios de las zonas básicas de salud de Medina del Campo Urbano, Medina del Campo Rural, Alaejos, Íscar, Olmedo y Serrada. Atiende de forma directa a una población aproximada de 56.100 personas (datos del Padrón Municipal de 2012; consultado en Diciembre de 2013). Fueron criterios de exclusión del estudio los pacientes pediátricos (edad inferior a 14 años), los pacientes con dolor abdominal de más de 48 horas de evolución (incluido el dolor crónico) y los pacientes que solicitaron el alta voluntaria tanto del Punto o Centro de Atención Continuada como del Hospital de Medina del Campo (incluyendo servicio de Urgencias o servicio al que se adscribió el ingreso del paciente). Los pacientes fueron informados en todo momento de la utilización de los datos de su historia clínica para la realización del estudio, obteniendo una respuesta masiva y positiva, no encontrándose hasta el momento ninguna abstención ni negativa a su inclusión en el trabajo por lo que todos los pacientes están incluidos en el listado. Tras valorar todos los parámetros se llevó a cabo una codificación general con 42 variables. Se realizó una ficha en soporte informático en la que se recogen datos básicos del paciente, datos clínicos y analíticos que posteriormente evaluaremos y que se encuentran reunidas bajo 5 apartados fundamentales: datos de filiación del paciente, datos de la comorbilidad del paciente, datos del proceso asistencial del dolor abdominal agudo en el punto o centro atención continuada (PAC), datos del proceso asistencial del dolor abdominal agudo en el hospital de referencia y datos del seguimiento a corto plazo. Las variables categóricas-cualitativas se compararon por test-¿2 y las continuas con test-T-Student. Se realizó un análisis univariante y multivariante-regresión-logística-Cox para todas las variables que en el univariante presentaban p<0.100 mediante programa SPSS¿-15.0 considerando p-valor<0.05 como estadísticamente significativo. RESULTADOS Y DISCUSIÓN El DAA no traumático también es una patología frecuente en las consultas ambulatorias (1.5% de las visitas) y representa anualmente entre el 5 y el 10% de las visitas a los Servicios de Urgencias hospitalarias, así como el 1.5% de las consultas de Atención Primaria. Si bien nuestro trabajo se centró en el DAA como motivo de consulta urgente (no ambulatorio), el estudio corroboró estas cifras, dado que de 13846 pacientes con patología urgente atendidos en el PAC, 250 pacientes presentaron DAA, representando así un 1.81%. En lo que respecta al DAA, los resultados de nuestro estudio muestran que los pacientes con edad igual o superior a 70 años (n=101) representaron una proporción nada despreciable (40.4%). Esta cifra fue similar a la de algunos autores. Nuestro estudio es uno de los pocos publicados en los últimos años en cuanto a que la edad media de los pacientes mayores supera los 80 años. La edad media de esta cohorte de pacientes se situó en torno a 82 años, cerca del doble de la edad de los pacientes más jóvenes (81.7 vs 43.8, p<0.001). Estos resultados reflejan que el número de pacientes ancianos con DAA que requieren atención médica urgente está aumentando en nuestro medio y también en el de otros grupos. En nuestra los pacientes de edad avanzada con DAA no acudieron más frecuentemente a las Urgencias de nuestro PAC que los pacientes más jóvenes. Además, respecto a los pacientes más jóvenes, en nuestro estudio fue llamativo el hecho de que tres de cada cuatro pacientes de edad avanzada remitidos desde el PAC al Servicio de Urgencias del hospital de referencia acabaron derivados al centro hospitalario (74.3 vs 41.6%, p<0.001) lo que posiblemente refleja la mayor impresión de gravedad que manifestaban a primera vista a los facultativos de nuestro PAC. Sin embargo, tras un estudio más exhaustivo completado con pruebas complementarias y mayor tiempo de observación, pudimos comprobar que no existieron diferencias significativas con la cohorte de pacientes más jóvenes respecto al ingreso en dicho centro hospitalario (74.3% vs 61.9%, p=0.118). Nuestro estudio es de los pocos en la literatura que ha calculado previa a la elaboración del mismo el tamaño muestral requerido. Se ha utilizado el cálculo de proporciones en base a la probabilidad de encontrar un paciente con DAA en Urgencias (1.5-15%) y tomando el mayor número de pacientes necesario (n=186), el número total de 250 pacientes recogidos para el estudio superó ampliamente esa cifra. CONCLUSIONES 1.- En nuestra serie de pacientes de edad avanzada (igual o superior a 70 años) con dolor abdominal agudo (DAA), en base a los datos de morbimortalidad global y del postoperatorio inmediato (90 días), se cumplen los estándares de calidad actuales en el PAC rural estudiado y su hospital de referencia. 2.- En el PAC rural, los pacientes con edad avanzada y DAA tuvieron significativamente más comorbilidad global e individual, más antecedentes oncológicos y quirúrgicos abdominales, fueron menos autónomos, presentaron menos hábitos tóxicos y menos antecedentes médicos familiares de patología abdominal que los pacientes más jóvenes. Asimismo, los pacientes mayores presentaron con mayor frecuencia DAA acompañado de fiebre, inestabilidad hemodinámica, otros signos y síntomas asociados (como náuseas-vómitos, diarreas, HDA, HDB, distensión abdominal). Hubo significativamente más casos en los pacientes mayores de DAA no filiado o de origen digestivo respecto a los pacientes con DAA de origen no digestivo y se derivaron también con mayor frecuencia al hospital de referencia que los pacientes jóvenes. Ambos grupos fueron homogéneos en cuanto al resto de variables comparadas. 3.- En el hospital de referencia, los pacientes con edad avanzada y con DAA presentaron significativamente más anemia en la analítica de sangre, tuvieron más frecuentemente una TC de abdomen como prueba radiológica complementaria y mayor estancia media que los pacientes más jóvenes. 4.- En cuanto a los resultados del seguimiento a corto plazo de nuestra serie de pacientes con edad avanzada y con DAA presentaron significativamente mayor morbilidad y mortalidad tanto global como postoperatoria que los pacientes jóvenes. Sin embargo, no hubo diferencias significativas respecto al número de reingresos. 5.- Los factores pronósticos que influyeron de forma negativa sobre la morbilidad global y postoperatoria fueron la derivación del paciente desde el PAC al hospital de referencia, la presencia leucocitosis en la analítica de sangre, la realización de ecografía o TC de abdomen como pruebas radiológicas complementarias, el ingreso en planta para observación o tras intervención quirúrgica por el DAA, una estancia media superior a una semana o la necesidad de reingreso por su DAA. El análisis multivariante solo confirmó los resultados obtenidos en el análisis univariante en cuanto a la relación entre el tratamiento quirúrgico del DAA y la morbilidad. 6.- Los factores de mal pronóstico que influyeron de forma negativa sobre la mortalidad global y postoperatoria (grado V de la clasificación de Clavien y Dindo) fueron la ausencia de autonomía para actividades básicas de la vida diaria, la presencia de comorbilidad global e individual (cardiopatía o enfermedad cerebrovascular), antecedentes oncológicos, antecedentes abdominales médico-quirúrgicos, la atención en el turno de noche del PAC y la derivación al hospital de referencia, la presencia de fiebre, inestabilidad hemodinámica, otros signos o síntomas asociados y la irritación peritoneal generalizada. Asimismo, fueron factores pronósticos negativos la presencia de leucocitosis y de anemia en la analítica de sangre, la realización de TC de abdomen como prueba radiológica complementaria y el ingreso en planta para observación. El reingreso, la morbilidad postoperatoria y más concretamente las complicaciones mayores (grados III-IV de la clasificación de Clavien y Dindo) también fueron factores pronósticos negativos sobre la mortalidad. El análisis multivariante no confirmó los resultados obtenidos en el análisis univariante de mortalidad.

Pal. clave: cirugía abdominal

Knowledge area: Cirugía

Department: Cirugía, Ginecología y Obstetricia

Nota: Presentado: 03 10 2014
Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, Cirugía, Ginecología y Obstetricia, 2014

Creative Commons License



 Record created 2014-11-20, last modified 2019-02-19


Fulltext:
Download fulltext
PDF

Rate this document:

Rate this document:
1
2
3
 
(Not yet reviewed)