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Estudio del tratamiento de las fracturas supracondíleas de húmero en la infancia en el Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza entre 1998 y 2008

Gómez Palacio, Victoria Eugenia
Gil Albarova, Jorge (dir.) ; Herrera Rodríguez, Antonio (dir.)

Universidad de Zaragoza, 2013
(Cirugía, Ginecología y Obstetricia)


Abstract: INTRODUCCIÓN O MOTIVACIÓN DEL TEMA: Las fracturas supracondíleas de húmero en la infancia es un tema de gran interés, presente en libros de traumatología infantil, en las revistas científicas relacionadas, en cursos y congresos. Este interés se centra, por la gran incidencia de esta patología, presente en el día a día del traumatólogo. Con las múltiples controversias que se pueden encontrar. Además es una patología a la que tengo que hacer frente en el día a día de mi actividad profesional en la Sección de Traumatología y Ortopedia Infantil. Las fracturas supracondíleas de humero en la infancia presentan una incidencia del 3-18%, y se presentan de forma más frecuente entre los 4-8 años de edad, la clínica de los pacientes con esta fractura puede ir desde un leve dolor, hasta gran limitación y deformidad. Es muy importante la correcta exploración clínica del paciente, en búsqueda de lesiones asociadas, como fracturas a otros niveles, que la fractura sea abierta, lesiones neurológicas (trastornos motores y/o sensitivos de los nervios, mediano, radial, cubital y nervio interóseo anterior) y alteraciones vasculares. Para el correcto diagnostico es necesario obtener unas correctas imágenes radiológicas en 2 proyecciones. Con éstas, podemos conocer el tipo de fractura que tenemos que tratar, si es una fractura en extensión o flexión, así como el desplazamiento entre fragmentos. Y con ello podremos clasificar la fractura. Numerosas son las formas de tratamiento de estas fracturas que van desde la colocación de un yeso, el uso de tracción, reducción cerrada y osteosíntesis con agujas de Kirschner en diferentes configuraciones, hasta la reducción abierta. La reducción cerrada y osteosíntesis con agujas de Kirschner es el tratamiento más utilizado para las fracturas desplazadas, pudiendo ser suficiente la inmovilización enyesada en las fracturas no desplazadas. El tratamiento de las fracturas tipo II puede ser más controvertido, a veces se opta por una inmovilización con yeso y en otras la osteosíntesis mediante agujas de Kirschner. Los resultados obtenidos se pueden clasificar con los criterios de Flynn, teniendo en cuenta los resultados estéticos y funcionales. Las complicaciones que se pueden encontrar después del tratamiento de estas fracturas son muy variables: 1) Complicaciones neurológicas, pueden aparecer antes del tratamiento, durante el tratamiento o de forma posterior al tratamiento. Los nervios que se pueden ver afectados son el mediano, radial, cubital y nervio interóseo anterior. 2) Complicaciones vasculares, es fundamental comprobar el pulso y el estado de perfusión de la extremidad, ya que si está alterado, implica la exploración de la arteria braquial, en colaboración con cirugía vascular. 3) Síndrome compartimental, es una de las complicaciones más temidas y devastadoras, que provoca isquemia muscular y nerviosa. Es obligatorio una fasciotomía urgente si se desarrolla. Hay que desconfiar en que no aparezcan las ¿P¿, ausencia de pulso, dolor, parestesia, palidez, parálisis, poiquilotermia. Porque aunque no estén presentes, se puede desarrollar un síndrome compartimental. 4) Infección, aunque es infrecuente. 5) Necesidad de reintervención, en ocasiones una incorrecta reducción y osteosíntesis, implica que hay que realizar una nueva reducción de la fractura. Ya que la capacidad de remodelación de la zona es muy baja, e implicaría alteraciones en el eje futuras. 6) Deformidad angular, es una complicación tridimensional, y es la más frecuente en las fracturas supracondíleas. Es mejor evitarla con una calidad en el tratamiento. 7) Pérdida de movilidad del codo. 8) Refractura. 9) Miositis osificante. 10) Necrosis avascular de la tróclea. Mención especial merecen las infrecuentes fracturas en flexión, con una incidencia del 2-3%, por sus características intrínsecas. El tratamiento de este tipo especial de fractura suele ser más difícil, por su complicada reducción que en ocasiones lleva a realizar una reducción abierta. En los últimos 60 años, los cambios introducidos en el tratamiento de estas fracturas, ha supuesto una disminución clara de las complicaciones a nivel vascular, de presencia de deformidades, pero éstas no han desaparecido por completo. Por lo que es interesante el estudio minucioso de esta patología. Aun así hoy en día es una de las patologías más temidas en las urgencias de Hospitales Infantiles. El estudio crítico de series largas de pacientes tratados en centros hospitalarios, con una revisión bibliográfica exhaustiva, permite conocer el estado actual ante esta patología en diferentes centros y hace posible compararla con lo que se realiza en nuestro centro. Con esta comparativa se consigue conocer cuales son los puntos del tratamiento que se están realizando de forma correcta y por lo tanto hay que reforzarlos. Pero a su vez hay que ser conocedores de aquellos puntos mejorables, para el adecuado manejo terapéutico de la fractura, y sus complicaciones, y la consecución de un resultado final satisfactorio para el niño y su familia. Con todo ello se consigue cambiar pautas de actuación mejorables y afianzar las que resultan probadamente eficaces. DESARROLLO TEÓRICO: Se ha realizado un estudio retrospectivo descriptivo y comparativo de las fracturas supracondíleas de húmero en la infancia, tratadas en el Hospital materno infantil de Zaragoza perteneciente al complejo Hospitalario Universitario Miguel Servet de Zaragoza. El Hospital Materno Infantil es centro de referencia de los niños de 0 a 14 años, de Aragón, La Rioja y Soria. En el Hospital Infantil se atienden una media anual de 44746 niños al año entre 0 a 14 años, de estos 207 pacientes de media son atendidos por traumatismo en el codo. Estas fracturas fueron tratadas por los miembros del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. Para la realización de este estudio se utilizó la base de datos interna de la sección de Ortopedia Infantil y se cotejó con la base de datos general del Servicio de Documentación Clínica del Hospital Universitario Miguel Servet, recopilándose todos los pacientes con diagnóstico de fractura supracondílea de húmero tipificada con el código 812.41, entre 0 y 14 años, tratados entre 1998 y 2008. La obtención de los datos se realizó por la autora del estudio mediante revisión retrospectiva de la Historia Clínica y radiológica de los pacientes recogidos en las bases de datos. Los datos recogidos en el estudio se transcribieron al paquete estadístico spss (versión 15.0), con el que fueron analizados. En la revisión de las historias clínicas de los pacientes, se ha recogido: - Datos generales del paciente. - Datos previos al tratamiento. - Datos del tratamiento de la fractura. - Datos posteriores al tratamiento. En la revisión de la historia radiológica, se han revisado la proyección radiológica antero-posterior y lateral, de los pacientes, a la llegada del paciente al Servicio de Urgencias, las posteriores al tratamiento y las de seguimiento en las consultas de traumatología infantil. Se confeccionó una hoja anexo, para la recogida de todos los datos anteriormente comentados. Se realizó un estudio descriptivo de toda la muestra, que se refería a 293 pacientes. También se realizo un estudio descriptivo pormenorizado, del grupo de pacientes que presentaban fracturas asociadas y aquellos que presentaron fracturas en flexión. No solo se realizó un estudio descriptivo sino también uno comparativo de diferentes grupos, con diferentes variables: - Según el mecanismo lesional de la fractura. - Según la fractura fuera desplazada o no. - Según la fractura fuera tipo II o III de Gartland. - Según presenten fracturas asociadas o no. - Según la fractura fuera cerrada o abierta. - Según la fractura tipo III se tratase de forma precoz o diferida. - Según la fractura tipo II y III se tratase de forma precoz o diferida. - Según el especialista responsable del tratamiento. - Según la fractura tipo II se tratase con yeso o con agujas de Kirschner. - Según la configuración de las agujas de Kirschner. - Según se presentasen complicaciones intraoperatorias o no. - Según la reducción fuera cerrada o abierta. - Según la fractura fuera en extensión o flexión. Para el estudio comparativo antes expuesto, se consideró el tamaño muestral, y se elaboraron tablas de contingencia para la selección del test estadístico apropiado. Se aceptó la hipótesis nula o no de igualdad, según el resultado obtenido. De la estadística comparativa según el mecanismo lesional de la fractura, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. De la estadística comparativa según la fractura fuera desplazada, se encontró, que se encontraron más complicaciones neurológicas y vasculares previas al tratamiento en las fracturas desplazadas. Que precisaron más reintervenciones los pacientes con fractura desplazada y que la estancia hospitalaria fue mayor en los pacientes con fracturas desplazadas. También en los pacientes con fracturas desplazadas se encontraron más complicaciones neurológicas posteriores y al alta hospitalaria, presentaron más deformidades angulares y realizaron más rehabilitación. Así el tiempo de seguimiento de los pacientes con fracturas desplazadas resultó ser mayor. No resultó estadísticamente significativo pero si clínicamente relevante que la demora para el tratamiento fue menor en los pacientes con fracturas desplazadas. Cuando se compararon las fracturas tipo II y III, resultó estadísticamente significativo que la presencia de lesiones neurológicas y vasculares previas resultó mayor en las tipo III. También fue mayor en las tipo III, la estancia hospitalaria, la presencia de complicaciones neurológicas posteriores al tratamiento y el aumento de deformidades angulares en forma de cúbito varo. Con ello también fue significativamente mayor el tiempo de seguimiento en los paciente con fractura tipo III. Fue clínicamente relevante, la demora quirúrgica siendo mayor en las tipo II, y la configuración de las agujas de Kirschner, siendo más frecuente la cruzada en las tipo II. En la comparativa de pacientes con fractura asociada o sin ella, no se encontraron diferencias significativas, salvo que fue clínicamente relevante el mayor tiempo quirúrgico en los pacientes con fracturas asociadas. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas al comparar pacientes con fractura cerrada o abierta. Al establecer la comparativa de tratamiento precoz o diferido, tanto si los pacientes presentaban fractura tipo III o si el grupo lo formaban paciente con fractura tipo II y III, sólo resultó estadísticamente significativo el tiempo quirúrgico, siendo menor si los pacientes eran tratados de forma diferida. Esto se debió a un sesgo de rendimiento. Al comparar los pacientes según estos fueran tratados por traumatólogos de la sección infantil o de las diferentes secciones de adultos, se encontró de forma significativa que los especialistas de adultos, realizaron más reducciones abiertas para el tratamiento de la fractura, realizaron más osteosíntesis con configuración lateral, y se aumentó el tiempo quirúrgico. También resultó mayor la necesidad de reintervención en los pacientes tratados por las secciones de adultos. En el lado contrario, se obtuvo que los traumatólogos del infantil, tenían más altas tasas de neuropatías del cubital y en general más complicaciones neurológicas al alta hospitalaria. En el tratamiento de las fracturas tipo II, según fueran tratadas mediante yeso o con agujas de Kirschner, no resultaron datos estadísticamente significativos, pero si resultó clínicamente relevante, el tratamiento según el tipo responsable siendo mayor con agujas de Kirschner los traumatólogos del infantil. Fue estadísticamente significativo al analizar la configuración de las agujas de Kirschner laterales o cruzadas, siendo mayor la necesidad de reintervención en la configuración lateral. En la comparativa de los pacientes con complicaciones intraoperatorias, fue estadísticamente significativo, la presencia de deformidades angulares y tiempo de seguimiento, Fue casi estadísticamente significativo la presencia en éstas, de complicaciones neurológicas al alta hospitalaria. En los pacientes en los que se realizó una reducción abierta, se encontró de forma significativa, que presentaron mayores complicaciones intraoperatorias, fue mayor el tiempo quirúrgico, al igual que la estancia hospitalaria. Presentaron mayores deformidades angulares en forma de cúbito varo, alteración del rango de movilidad del codo, realizaron mas rehabilitación y presentaron mas tasa de infección. Así el tiempo de seguimiento en este grupo fue mayor. No se encontraron diferencias significativas al comparar a los pacientes con fracturas en extensión o flexión. A la vista de los resultados obtenidos, se han buscado diferentes artículos relacionados con nuestro estudio, para establecer la discusión. Con ello hemos conseguido ver si nuestro estudio se asemeja a otros de otros centros por lo que estaríamos en la línea general de tratamiento y complicaciones. Pero en ocasiones hemos encontrado datos muy llamativos en nuestra muestra que no ocurren otros centros y al revés datos de otros centros muy llamativos pero que no se reflejaban en el nuestro. Con todo ello se construye una crítica constructiva de nuestro estudio, viendo formas de actuación en nuestro centro buenas, pero otras claramente mejorables, que sirven para cambiar en el futuro. CONCLUSIONES: 1.- El tratamiento de las fracturas supracondíleas de húmero en la infancia reviste una gran complejidad, y no está exento de la obtención de resultados no deseados ni de complicaciones aún con un especialista experimentado. La calidad de la exploración clínica preoperatoria puede ser determinante en su planificación. 2.- Para su abordaje terapéutico resulta imprescindible el adiestramiento en las diferentes técnicas de reducción (cerrada y abierta), así como el conocimiento y manejo de las diferentes técnicas de configuración de la osteosíntesis con agujas de Kirschner, optando por la más adecuada al tipo de fractura (en extensión o en flexión) según su estabilidad inicial y los hallazgos intraoperatorios. 3.- A este respecto, proponemos valorar inicialmente la osteosíntesis mediante configuración cruzada de las agujas de Kirschner en las fracturas inestables (Tipo III de Gartland), y mediante configuración lateral de las agujas en las fracturas tipo II de Gartland que requieran reducción y estabilización, pero considerando intraoperatoriamente la necesidad de una tercera aguja por vía lateral o por vía medial en función de la estabilidad obtenida, en particular en las fracturas tipo IIB. 4.- Consideramos recomendable el tratamiento precoz de estas fracturas, pero en las mejores condiciones. En ausencia de lesiones vasculonerviosas o de fracturas abiertas, y si no se tiene suficiente experiencia, puede considerarse la opción de diferir unas horas el tratamiento para ser realizado por especialistas experimentados, sin obviar la necesidad de vigilancia exhaustiva del paciente hasta dicho tratamiento. 5.- Ante la evidencia de una lesión vascular asociada, que no se recupera tras la reducción satisfactoria de la fractura o ante la imposibilidad de reducción, consideramos imprescindible la reducción abierta y osteosíntesis en colaboración con los especialistas en Cirugía Vascular. 6.- Ante la evidencia de una lesión neurológica asociada, recomendamos una conducta expectante con revisiones periódicas hasta comprobar su recuperación en los plazos establecidos, valorando la revisión quirúrgica antes del año si la evolución no resulta satisfactoria. 7.- Consideramos suficiente un periodo de tres semanas de inmovilización enyesada en las fracturas tipo I de Gartland. En las fracturas tratadas quirúrgicamente, consideramos adecuado que tras este periodo enyesado inicial se retiren ambulatoriamente las agujas, manteniendo un segundo yeso 10 días más. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA: 1. Dunlop J. Transcondylar fractures of the humerus in childhood. J Bone Joint Surg Am 1939; 21:59-73. 2. Bahk MS, Srikumaran U, Ain MC, Erkula G, Leet AI, Sargent MC, Sponseller PD. Patterns of pediatric supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop 2008; 28: 493-9. 3. Kocher T. Beitrage zur Kenntniss Eineger Prajtisch Wichtiger Fracturformen. Basel, Switzerland: Carl Sallmann, 1895. (Citado por 55). 4. Holmberg L. Fractures in the distal end the humerus in children. Acta Chir Scand (Suppl) 1945:103. (Citado por 2). 5. Nand S. Management of supracondylar fractures of the humerus in children. Int Surg 1972; 57:893-8. 6. Ramachandran M, Skaggs DL, Crawford HA, Eastwood DM, Lalonde FD, Vitale MG, Do TT, Kay RM. Delaying treatment of supracondylar fractures in children. 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Pal. clave: ciencias médicas ; traumatología

Knowledge area: Medicina y especialidades médicas

Department: Cirugía, Ginecología y Obstetricia

Nota: Presentado: 13 11 2013
Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, Cirugía, Ginecología y Obstetricia, 2013



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