Cumplimiento de los estándares de calidad actuales en el tratamiento quirúrgico de los pacientes intervenidos por cáncer de colon en estadio II en base al número de ganglios resecados en la intervención quirúrgica

Vallejo Bernad, Cristina
Borrego Estella, Vicente Manuel (dir.) ; Ligorred Padilla, Luis (dir.) ; Inaraja Pérez, Gabriel C. (dir.)

Universidad de Zaragoza, MED, 2014
Departamento de Cirugía, Ginecología y Obstetricia, Área de Cirugía

Máster Universitario en Iniciación a la Investigación en Medicina

Resumen: Objetivo Comprobar si en nuestra unidad de cirugía coloproctológica se cumplen los estándares de calidad actuales en el tratamiento quirúrgico de los pacientes intervenidos por cáncer de colon-CC en estadio II, en base al número de ganglios resecados en la intervención quirúrgica. Metodología Se trata de un estudio retrospectivo a partir de una base de datos completada de forma prospectiva con los datos de 140 pacientes intervenidos quirúrgicamente de cualquier tipo de resección de colon con intención curativa, desde Enero de 2008 hasta Enero de 2012 y con su posterior seguimiento ambulatorio. Preoperatoriamente, todos los pacientes se habían diagnosticado de adenocarcinoma de colon confirmado histológicamente (tanto en nuestro hospital como en otros centros) y presentaban cáncer de colon-CC considerado resecable en el momento de la decisión quirúrgica. Postoperatoriamente, todos los pacientes tuvieron confirmación anatomopatológica en el estudio histológico de adenocarcinoma de colon en estadio II. Como punto de partida para la recogida de datos, se asumió el momento del diagnóstico del CC, realizando desde Enero de 2008 un muestreo consecutivo para no introducir sesgos de selección muestral y evitar así la selección de los casos más favorables§. Ha sido necesaria la colaboración multidisciplinar, además del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo, de los Servicios de Anatomía Patológica, Oncología, Radiología, Anestesiología, Medicina Nuclear, Digestivo, Microbiología y Bioquímica del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza. El Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza es un centro hospitalario de referencia de tercer nivel, y cubre las Áreas de Salud de Aragón I, II, IV y V. Atiende de forma directa a una población aproximada de 530500 personas. Este trabajo ha sido el inicio de un estudio a largo plazo, que continúa en la actualidad dentro de la Unidad de Cirugía Coloproctológica perteneciente al Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza y por el que se pretende seguir estudiando las consecuencias del cáncer colorrectal y de su abordaje en un hospital de las características ya descritas. Son criterios de exclusión del estudio los pacientes intervenidos con enfermedad colorrectal benigna; los pacientes con CCR intervenidos de urgencia por CCR complicado con hemorragia, perforación u obstrucción (no subsidiario de colocación de stent); los pacientes con cáncer de recto-CR localizados hasta 15 cm del margen anal medido con el endoscopio (incluídos los candidatos a cirugía endoanal-TEM) por considerarse otra entidad del CCR; los pacientes con diagnóstico inicial de CC primario en estadios I, III y IV; los pacientes con estadio II y recurrencia colorrectal sin recurrencia hepática y/o extrahepática asociada y los pacientes con CCR intervenidos en otros centros o en otras unidades del Servicio de Cirugía General y del Aparato Digestivo del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza que no fuese la Unidad de Cirugía Coloproctológica. Las variables categóricas-cualitativas se compararon por test-χ2 y las continuas con test-T-Student para detectar diferencias entre los dos grupos. Se realizó un análisis univariante mediante programa SPSS™-15.0 considerando un p-valor<0.05 como estadísticamente significativo. Las variables estudiadas se numeraron correlativamente, así como también las posibles respuestas de las mismas. Todas las variables fueron independientes o aisladas, sin existir respuestas coincidentes dentro de una misma variable. Tras valorar todos los parámetros se llevó a cabo una codificación general con 30 variables. Se realizó una ficha en soporte informático y que se encuentran reunidas bajo tres apartados fundamentales: A. DATOS DE FILIACIÓN/COMORBILIDAD DEL PACIENTE B. DATOS DE LA RESECCIÓN DEL CÁNCER DE COLON EN ESTADIO II C. DATOS DEL ANÁLISIS HISTOLÓGICO DEL CÁNCER DE COLON EN ESTADIO II Los datos del análisis histológico del cáncer de colon en estadio II, son referentes a la pieza quirúrgica obtenida tras realizar la primera resección de colon. Para minimizar sesgos o discrepancias en las observaciones, el mismo patólogo es quien revisa sistemáticamente y de forma retrospectiva la totalidad de las muestras, realizando en las piezas de resección de nuestros pacientes un análisis histológico con técnicas de tinción de hematoxilina eosina. Dentro de la descripción macroscópica el informe final incluye el tipo de espécimen, dimensiones, descripción macroscópica del tumor, localización anatómica, tamaño del tumor (dimensión máxima), configuración macroscópica, nivel macroscópico de invasión en profundidad, distancia a los márgenes de resección, ganglios linfáticos regionales y no regionales aislados de la pieza o remitidos por separado. La descripción microscópica incluye el análisis histológico (invasión tumoral en profundidad; número de nódulos linfáticos resecados; mínimo margen longitudinal de resección; resección R0/R1, tipo histológico; grado histológico de diferenciación tumoral; características del margen tumoral en cuanto a su patrón de crecimiento; invasión vascular, perineural y linfática). En referencia al número de ganglios-nódulos linfáticos loco-regionales resecados (con estadiaje N0 en la clasificación TNM del cáncer de colon, AJCC/UICC, 2010)¶, es necesario examinar un mínimo de 12 ganglios linfáticos para establecer el estadio del cáncer de colon. Los pacientes con estadio II y que tienen N0 pero se han examinado menos de 12 ganglios deben ser considerados de alto riesgo (estadificación subóptima). Se recomienda el estudio de 12 ganglios linfáticos, pero el número de ganglios recuperados en una resección depende de varios factores: de la técnica quirúrgica, del tamaño de la pieza y de factores del paciente (edad, variaciones anatómicas), así como de la intensidad de la búsqueda. Son más difíciles de identificar en pacientes obesos o ancianos. Estas han sido las razones por las que se han cuantificado de inicio sin utilizar ningún punto de corte concreto. Puesto que se ha observado que con frecuencia se encuentran metástasis de CCR en ganglios linfáticos pequeños (<5 mm. de diámetro) se requiere una búsqueda intensiva en la pieza operatoria. Si se identifican menos de 12 ganglios se debería reexaminar la pieza con o sin técnicas de aumento. Se ha definido como ganglios linfáticos positivos (y por tanto pacientes excluidos del estudio por no tener un estadio II) a las estructuras glandulares neoplásicas de localización subcapsular o bien tejido glandular neoplásico ocupando y desestructurando parcial/completamente el parénquima ganglionar, con o sin presencia de rebasamiento capsular. Cualquier nódulo tumoral en el tejido adiposo sin evidencia de tejido linfoide residual deberá ser considerado como un ganglio linfático regional metastásico siempre que tenga la forma y las irregularidades de contorno de un nódulo linfático. La regionalidad de los ganglios depende de la localización anatómica del tumor. Tumor en válvula ileocecal/Ciego: ganglios cecales anteriores, posteriores, ileocólicos y cólicos derechos. Colon ascendente: ileocólicos, cólicos derechos y cólicos medios. Ángulo hepático: cólicos derechos y cólicos medios. Colon transverso: cólicos medios. Ángulo esplénico: cólicos medios, izquierdos, mesentéricos inferiores. Colon descendente: cólicos izquierdos, mesentéricos inferiores, sigmoides. Colon sigmoide: mesentéricos inferiores, recto-sigmoides superiores, mesentéricos sigmoides. Los ganglios linfáticos no regionales se clasificarán como metástasis (pM1). Estos ganglios se deberán remitir por separado, especificando su localización. Los ganglios de las cadenas ilíaca externa e ilíaca primitiva no se consideran regionales en ninguna localización, y su invasión tumoral se clasifica como metástasis a distancia (M1). Los nódulos tumorales aislados en la grasa pericólica en los que no se identifican restos de ganglio linfático en el examen histológico, se incluirán en la categoría N si son de contorno liso y redondeado. Si son de contorno irregular se considerarán extensión extramural discontinua del tumor primario y se asignarán a la categoría T. Para facilitar el manejo práctico de la ficha de recogida de datos, se crearon dos tipos de soportes, el soporte papel y el informático (Base de datos Microsoft® Office Excel 2003 para Windows XP® número ID del producto: 73961-640-7472555-57368 y Microsoft® Office Excel 2008 para Mac® número ID del producto: 92726-496-0000007-12558). Los pacientes fueron informados en todo momento de la utilización de los datos de su historia clínica para la realización del estudio, obteniendo una respuesta masiva y positiva, no encontrándose ninguna abstención ni negativa a su inclusión en el trabajo. Todos los pacientes están incluidos en el listado. Todos los datos referentes al paciente, así como las exploraciones complementarias diagnósticas, los aspectos relacionados con la técnica quirúrgica y el seguimiento se incluyeron en un protocolo diseñado de forma prospectiva. Siguiendo esta metodología y en función del objetivo propuesto, hemos obtenido una serie de resultados que se han discutido dentro del contexto de la bibliografía actual más relevante del tema y hemos llegado a unas conclusiones que se expondrán en la presentación del Trabajo Fin de Máster

Tipo de Trabajo Académico: Trabajo Fin de Master