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Validación del índice paliar en pacientes con enfermedad crónica avanzada no oncológica (ECA-NO) ingresados en hospitales de Aragón: comparación con otras escalas pronósticas

Gómez Aguirre, Noelia
Velilla Marco, José (dir.) ; Díez Manglano, Jesús (dir.)

Universidad de Zaragoza, 2016
(Medicina, Psiquiatría y Dermatología)


Resumen: INTRODUCCIÓN
El aumento progresivo de la esperanza de vida en las últimas décadas debido a los avances científicos y sanitarios, ha conducido a un envejecimiento de la población y con ello a un crecimiento exponencial de las enfermedades crónicas avanzadas. Su sintomatología, con frecuencia progresiva e invalidante, limita la calidad de vida de los pacientes. En la actualidad se estima que un 8-22% de las hospitalizaciones pueden corresponder a enfermos en este periodo. El enfoque terapéutico de las enfermedades crónicas en fase avanzada, demanda una actitud más centrada en la calidad de vida que en el alargamiento de la esperanza de vida. Es por ello que son necesarios instrumentos y herramientas que permitan estimar el pronóstico de forma precisa para tomar decisiones y ajustar el tratamiento en base al estado evolutivo de la enfermedad. Al contrario que las enfermedades oncológicas, en las enfermedades crónicas avanzadas no oncológicas no se dispone de escalas e índices validados que permitan estimar un pronóstico de vida a corto plazo. Los criterios de enfermedad terminal de la National Hospice Organization (NHO) siguen siendo utilizados, pero no hay estudios que hayan determinado su validez y tienen poca sensibilidad y especificidad. El grupo de trabajo de Paciente Pluripatológico y Edad Avanzada de la Sociedad Española de Medicina Interna, realizó el proyecto PALIAR en el que desarrolló el índice PALIAR, para establecer el pronóstico de vida en los 6 meses siguientes en las enfermedades crónicas avanzadas no oncológicas y que demostró una buena capacidad discriminativa del riesgo de mortalidad en los 6 meses siguientes, estratificado en 4 grupos de riesgo.
JUSTIFICACIÓN
El índice PALIAR se desarrolló en un estudio multicéntrico realizado en 41 hospitales de España. Demostró una validez superior a los criterios de la NHO en la estimación del pronóstico vital en pacientes con enfermedad crónica avanzada no oncológica en los 6 meses siguientes. Teniendo en cuenta que Aragón es una comunidad más envejecida que el conjunto de la población española y que el perfil de enfermedad puede ser diferente, la comprobación de la utilidad del índice PALIAR en nuestra población permitiría su aplicación, contando con una herramienta más para establecer el pronóstico de vida en los pacientes con enfermedad crónica avanzada no oncológica.
HIPÓTESIS
El índice PALIAR aplicado a los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas no oncológicas ingresados en los hospitales de Aragón, es útil para estimar la mortalidad en los 6 meses siguientes al alta en esta población.
OBJETIVOS
Los objetivos del estudio fueron comprobar en nuestro medio la utilidad pronóstica del índice PALIAR. Describir las características de los pacientes con enfermedad crónica avanzada no oncológica en Aragón. Realizar un estudio comparativo de la validez del índice PALIAR y otras escalas de valoración clínica, funcional y pronóstica para estimar el pronóstico de vida a los 6 meses del alta en pacientes con enfermedad crónica avanzada no oncológica. Estudiar los factores asociados a la variabilidad pronóstica del índice PALIAR.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional, prospectivo de cohortes, multicéntrico en el que se incluyeron pacientes con criterio de enfermedad crónica avanzada no oncológica (insuficiencia cardiaca, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal, insuficiencia hepática y enfermedad neurológica) dados de alta de los servicios de Medicina Interna de 5 hospitales de Aragón, que no tuviesen enfermedad neoplásica activa y no estuviesen en lista de espera de trasplante o en programa de tratamiento renal sustitutivo. Se incluyeron variables sociodemográficas. Se registraron las enfermedades crónicas más prevalentes y se cuantificó la multimorbilidad mediante el índice de comorbilidad de Charlson y los criterios paciente pluripatológico. Otros datos incluidos fueron los síntomas de enfermedad avanzada, datos analíticos, número de ingresos en los últimos 12 y 3 meses y el número de fármacos. Se cuantificó el deterioro funcional mediante el índice de Barthel y el deterioro cognitivo mediante el cuestionario de Pfeiffer. Las escalas e índices pronósticos valorados fueron la escala de Walter, el índice PROFUND, el Palliative Prognostic Index, el Palliative Performance Scale, el índice ECOG Performance y los criterios de enfermedad terminal de la National Hospice Asociation.
RESULTADOS
Se incluyeron un total de 295 pacientes con una edad media de 82,7 (8,6) años. La enfermedad neurológica fue la enfermedad crónica avanzada más frecuente. El 17,3% de los pacientes presentaba simultáneamente más de una enfermedad crónica avanzada no oncológica. El índice de Charlson fue de 2,9 (1,6). El 72,5% de los pacientes cumplían criterios de pluripatología siendo la categoría más frecuente la enfermedad neurológica. El 87,8% de los pacientes eran polimedicados. Se constató un elevado grado de dependencia de forma que el 70,2% de los pacientes precisaban cuidador, el 67,1% de los pacientes eran dependientes para las actividades básicas de la vida diaria y en el 46’1% presentaba una dependencia total. El 66,9% de los pacientes tenían deterioro cognitivo en algún grado y en el 40,6% este era grave. Los criterios de enfermedad terminal estuvieron presentes en el 43,1% de los pacientes.
La mortalidad al final del seguimiento fue ligeramente superior a la del proyecto PALIAR (42,4% y 36,2% respectivamente), con una mayor mortalidad en los dos primeros meses tras el alta. Los pacientes fallecidos eran de mayor edad, con mayor frecuencia procedían de residencia, tenían menor capacidad para desarrollar actividades diarias, mayor deterioro cognitivo y enfermedad terminal. En el estudio multivariante, las cifras de albúmina, las úlceras por presión y la anorexia se asociaron con la mortalidad. Ni la comorbilidad ni la pluripatología se asociaron con la mortalidad.
La puntuación media del índice PALIAR fue de 5,4 (4,3) puntos y fue superior en los pacientes fallecidos al final del seguimiento [7,5 (4,6) vs 3,9 (3,3); p<0,001]. Al aplicar el índice PALIAR, 56 (19,0%) pacientes tenían un riesgo de muerte bajo, 86 (29,2%) un riesgo intermedio, 84 (28,5%) un riesgo alto y 69 (23,4%) un riesgo muy alto. No hubo diferencias entre los estratos de riesgo de mortalidad entre el presente estudio y el proyecto PALIAR, obteniendo el índice PALIAR una buena rentabilidad para predecir la mortalidad a los 6 meses del alta con un área bajo la curva de 0,728 (0,670-0,787; p<0,001) respecto al área bajo la curva de la cohorte de derivación del proyecto PALIAR que fue de 0,716 (0,680-0,753; p<0,001).
En la comparación con otras escalas e índices pronósticos, el índice PALIAR mostró una validez superior para estimar el pronóstico de vida en los 6 meses de seguimiento.
CONCLUSIONES
1. Los pacientes ingresados en los servicios de Medicina Interna de Aragón son de elevada edad y tienen un alto grado de dependencia.
2. En Aragón la enfermedad crónica avanzada no oncológica más frecuente es la enfermedad neurológica y dentro de esta la que cursa con deterioro cognitivo permanente.
3. La mortalidad en los siguientes 6 meses tras el alta hospitalaria en los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas no oncológicas es elevada y es mayor en los pacientes con enfermedad neurológica y los que cumplen criterios de enfermedad terminal.
4. La anorexia, la presencia de úlceras por presión y la cifra de albúmina en sangre son factores asociados de forma independiente con la mortalidad a los 6 meses en pacientes con enfermedad crónica avanzada no oncológica.
5. La comorbilidad y la pluripatología son frecuentes en los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas no oncológicas pero no están asociadas con la mortalidad a los 6 meses.
6. El índice PALIAR es un instrumento válido para estimar el pronóstico de vida a los 6 meses del alta hospitalaria en los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas no oncológicas ingresados en los servicios de Medicina Interna de Aragón.
7. El índice PALIAR es útil para predecir el pronóstico vital en los pacientes con enfermedad avanzada no oncológica neurológica, cardiaca, respiratoria y renal, pero tiene una mayor validez en los enfermos neurológicos.
8. La utilidad del índice PALIAR para estimar la supervivencia al cabo de 6 meses en los pacientes con enfermedades crónicas avanzadas no oncológicas es superior a la de índices pronósticos multidimensionales como el índice PROFUND y la escala de Walter y a la de índices pronósticos oncológicos como el Palliative Prognosis Index y el Palliative Performance Scale.


Resumen (otro idioma): 

Pal. clave: medicina paliativa ; medicina interna ; mortalidad ; variables conexas con la mortalidad

Área de conocimiento: Medicina y especialidades médicas

Departamento: Medicina, Psiquiatría y Dermatología

Nota: Presentado: 03 02 2016
Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, Medicina, Psiquiatría y Dermatología, 2016



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