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Ética de la coordinación entre niveles asistenciales: valorar del compromiso profesional y la implicación en la organización sanitaria

Condón Abanto, Ana Isabel
Altisent Trota, Rogelio (dir.) ; Delgado Marroquín, María Teresa (dir.)

Universidad de Zaragoza, 2017
(Medicina, Psiquiatría y Dermatología)


Resumen: Los sistemas sanitarios de los países desarrollados están realizando permanentes reformas impulsadas por la incorporación continua de innovaciones científico-técnicas a la asistencia sanitaria, el progresivo desarrollo de los derechos ciudadanos en cuestiones de salud, y los retos de la equidad social. La reciente recesión económica, de dimensiones impredecibles, exige acelerar nuevas y profundas reformas que minimicen las repercusiones sociales de esta amenaza sobre las prestaciones sanitarias. Para ello es prioritario reducir los espacios de ineficiencia para rentabilizar los recursos, aspirando a “hacer más con menos”, aplicando el Principio de Pareto.
En primer lugar, es necesario remarcar que en la actualidad la atención sanitaria de los pacientes se realiza a través de tres niveles asistenciales fundamentales: Nivel primario (atención primaria), Nivel secundario (hospital) y nivel terciario o sociosanitario, aunque en España la Ley General de Sanidad solo reconoce dos. La atención primaria de salud (AP) engloba la asistencia sanitaria prestada por una serie de profesionales (médicos de atención primaria, pediatras, personal de enfermería, trabajadores sociales, fisioterapeutas, odontólogos y, en ocasiones psicólogos), que trabajan fuera del ámbito hospitalario, en el primer nivel de atención del usuario. Éste nivel asistencial tiene como objetivo ocuparse de la resolución de los problemas más frecuentes de la población, de la promoción de la salud y prevención de enfermedades. Tiene una alta accesibilidad y una baja complejidad tecnológica. (Alfaro et al, 2002). La principal característica de este nivel radica en la posibilidad de dar solución a la mayor parte de los problemas de salud de los pacientes que acuden a dichos centros. Por su parte, la atención sanitaria especializada (AE) agrupa los medios diagnósticos y terapéuticos de mayor complejidad y los mayores recursos tecnológicos, centrados mayoritariamente en los hospitales por razones de eficiencia.
Si tradicionalmente se define la asistencia en dos o tres niveles asistenciales completamente independientes, sin cruzarse sus caminos y circulando de forma paralela pero no conjunta, sin plantearse ni valorar en muchas ocasiones que se realiza en el otro nivel asistencial al que el profesional pertenece, las preguntas a plantearse serían: ¿Cuál es el punto de encuentro?, ¿Interesa realmente a los profesionales coordinarse?, ¿Son conscientes, los profesionales, de la importancia de la coordinación durante el proceso de enfermedad como mejora de la calidad de la asistencia, así como de la eficiencia del sistema? ¿Son realmente los gestores conscientes del problema? ¿Los gobiernos de los diferentes países impulsan de manera adecuada la integración asistencial?
Probablemente, antes de intentar responder a dichas cuestiones lo adecuado sería plantearse si el término “coordinación”, se utiliza de forma adecuada y si los profesionales conocen realmente el significado del mismo. Revisando la bibliografía, la mayor parte de los autores inciden en el mal uso de los términos en relación con dicho concepto, en muchas ocasiones abstracto. Los profesionales en la mayor parte de los casos no conocen el significado y la importancia real del mismo. Así, cuando hablamos de coordinación es necesario definir y delimitar correctamente el término ya que podemos confundirlo con otros de significado “a priori” similar pero sin embargo diferente (Haggerty et al, 2002; Reid et al, 2002; Starfield, 1980; Terraza et al 2006). Hablar de comunicación, continuidad, longitudinalidad, integración… puede llevar a confusión si no los utilizamos en el contexto acertado y/o la situación adecuada. La coordinación asistencial es un proceso bidireccional, que se ve influido por múltiples factores externos e internos. Los diferentes gobiernos de los países occidentales han tratado el tema de forma superficial, planeando cambios, que mientras en unas organizaciones o grupos asistenciales han funcionado, en otros con aparentemente las mismas características no ha sido así, suscitando un problema real a la hora de plantear estrategias comunes para la mejora de coordinación entre atención primaria y especializada.
Si se revisan los diferentes sistemas sanitarios y sus políticas organizativas no todos se encuentran en el mismo punto respecto al tema. En Inglaterra muchos profesionales asumen el asunto como superado, yendo más allá, introduciendo conceptos como liderazgo médico y compromiso profesional (implicación), vistos como una de las posibles soluciones para conseguir objetivos globales de la organización. Es más, se han introducido dichas disciplinas en la formación académica de los médicos, tanto en el grado como en los estudios de postgrado y especialización.
Así pues, la coordinación entre niveles asistenciales, particularmente entre primer y segundo nivel, ha sido tradicionalmente un “agujero negro” de la gestión sanitaria en todo el mundo, que se traduce en malversación de recursos (repetición de pruebas y consultas), inseguridad del paciente (errores por falta comunicación entre profesionales), deficiente información al paciente (se diluye la responsabilidad de los profesionales ante el paciente compartido), discrepancias entre profesionales (en la prescripción y el reparto de responsabilidades), falta de acuerdo sobre los tiempos de espera en los flujos de pacientes (listas de espera gestionadas por personal que no conocen las necesidades reales del paciente), insatisfacción de los pacientes cuando perciben la escasa comunicación y sintonía entre los médicos que comparten su atención desde diferente nivel asistencial y desgaste de los profesionales ante la incapacidad de la institución para articular la coordinación interprofesional (contribución al burnout). La mejora de la coordinación asistencial dependerá entre otros factores, del modelo de organización asistencial y de los mecanismos de coordinación utilizados en las organizaciones. (Henao et al, 2009). Se han invertido muchos esfuerzos en mejorar la coordinación entre primer y segundo nivel asistencial, tanto a nivel de políticas como a nivel organizativo, obteniendo pobres resultados en la mayoría de los casos. La causa de este fracaso probablemente se deba a que dichas soluciones se han buscado en relación con la técnica organizativa sin apenas valorar la dimensión ética de la cuestión. Se confirma así que el mejor de los modelos organizativos “in vitro” no ofrece resultados “in vivo” si no se consiguen previamente dos objetivos de alto calado ético: primero, la implicación individual de los profesionales y segundo, que la organización favorezca las condiciones para generar un “clima cooperativo” que permita la comunicación y facilite la confianza entre los profesionales que comparten la responsabilidad asistencial de los pacientes. Si bien es cierto, que algunos autores en los últimos años han identificado el sistema de valores como factor fundamental a valorar para promover la coordinación e integración asistencial, así como para la consecución de las metas propuestas por la organización (Henao et al, 2009).
A lo largo de la introducción se han definido conceptos como coordinación entre niveles asistenciales, integración y continuidad asistencial, han quedado patentes los factores implicados en la coordinación entre niveles asistenciales, los problemas para su consecución, la importancia de conseguirla, independientemente del modelo sanitario en el que se trabaje, así como las medidas y herramientas puestas en marcha para conseguir mejorar este elemento clave para asegurar la calidad asistencial y la sostenibilidad del sistema.
La revisión de la literatura también ha dejado claro que no es posible alcanzar una adecuada coordinación entre niveles asistenciales si los profesionales no se implican –se comprometen- con su institución y su organización laboral, al mismo tiempo que ésta se implica y compromete con ellos. Se ha definido el papel que el liderazgo, como factor interno del proceso en el esquema de las organizaciones sanitarias integradas puede desempeñar (con la fortaleza de contar con indicadores validados para medir el proceso). Finalmente, se vislumbra el papel que la promoción del liderazgo profesional desde la perspectiva del profesionalismo, del compromiso profesional e institucional, podría llegar a jugar en el aseguramiento de una buena coordinación entre niveles asistenciales, superando su localización actual en los esquemas explicativos de las organizaciones sanitarias, para envolverlo todo desde un enfoque ético de llamada a la responsabilidad de todos los actores implicados.
El grupo de investigación de bioética de Aragón (GIBA) trabaja con la hipótesis de que la deficiente coordinación entre niveles asistenciales es atribuible en gran medida a que se han buscado soluciones en la técnica organizativa, sin apenas considerar la dimensión ética de la cuestión. Se confirma así que el mejor de los modelos organizativos “in vitro” no ofrece resultados “in vivo” si no se consiguen previamente dos objetivos de alto calado ético: primero, la implicación individual de los profesionales y segundo, que la organización favorezca las condiciones para generar un “clima cooperativo” que permita la comunicación y facilite la confianza entre los profesionales que comparten la responsabilidad asistencial de los pacientes.
Desde 2005 el GIBA viene desarrollando una línea de investigación que se inició analizando las cuestiones éticas en la consulta de atención primaria (FIS PI 05/2590), donde se detectó que al clasificar por frecuencia y dificultad los problemas éticos declarados por los médicos de familia, el primer puesto fue ocupado por las dificultades en la relación con otros especialistas, por delante de las cuestiones más clásicas que hasta ahora viene reflejando la bibliografía bioética, lo que constituyó un resultado sorprendente en nuestro medio.
Durante 2010-12, se ha continuado esta investigación (FIS PI 09/1735) analizado la dimensión ética de la relación entre niveles asistenciales mediante estudios cualitativos, concluyendo, como otras investigaciones en ámbitos cercanos y coincidentes en el tiempo (Henao et al., 2009) y posteriores (Vázquez et al, 2015) lo siguiente:
1. Los profesionales identifican en la falta de conocimiento mutuo el origen de la falta de confraternidad entre los médicos de atención primaria y hospitalaria. La distancia -física y cultural- entre los profesionales que trabajan en el hospital y los que trabajan en atención primaria es claramente manifiesta.
2. Reconocen el valor de la cooperación, identifican claramente el bien del paciente como el eje de la razón de ser de la profesión y coinciden en considerar la cooperación como imprescindible para poder dar al paciente la atención de calidad que merece, aunque consideran que en la práctica esta colaboración, o no existe, o es claramente insuficiente.
3. La prescripción farmacéutica es donde más claramente se observa cómo la presión de agentes externos incide de forma diferente en cada contexto asistencial. Mientras, las organizaciones sanitarias tratan de modificar los estilos de prescripción en primaria, tanto con formación como con modificaciones salariales, dejan un vacío en los profesionales de ejercicio hospitalario que es ocupado por la industria farmacéutica.
4. La relación jerárquica entre profesionales, argumentada por la complejidad del cuerpo de conocimientos médicos y la necesaria especialización, pone al especialista hospitalario como el referente de confianza cuando la situación, por gravedad o complejidad, así lo requiere. La continuidad de los cuidados, una vez fuera del hospital, requiere el seguimiento de unos planes terapéuticos que son fuente de conflicto cuando, por falta de dialogo, se generan dudas sobre su pertenencia.
5. La fragmentación de la medicina y las dificultades de establecer los límites internos se abordan por los profesionales desde el valor de la lealtad, evitando críticas entre colegas y generalización de tópicos.
6. El conocimiento mutuo y el trato personal son identificados como claves para mantener una relación de auténtica cooperación.
7. La normalización del trabajo concretado en la utilización de guías es una estrategia que, además de disminuir la incertidumbre y estandarizar la atención, sirve para establecer de manera contextualizada los límites internos de la profesión cuando, más allá de la rigidez de un protocolo, se aprovecha la oportunidad para consensuar las pautas de actuación.
8. Las iniciativas de las organizaciones para promover estilos de coordinación, basadas en la adaptación mutua, son bien recibidas por todos. Médicos de atención primaria y hospitalaria se declaran dispuestos a trabajar en una relación basada en la confianza y el diálogo personal. Esta disposición se confirma en otros contextos.
9. Las actitudes de crítica, máxime delante de los pacientes, y las expresiones maledicentes, son identificadas como contrarias al ideario del profesional. Sólo cuando la atención al paciente está en riesgo se considera justificada la crítica. Aún en estos casos esta debe ser respetuosa con la persona.
10. Las referencias a la necesaria implicación de la organización para hacer realidad la práctica cooperativa hace patente el impacto en la capacidad de control de la organización del propio trabajo. Se vislumbra la huella que, en el estatus de profesional, dejan las relaciones contractuales y el régimen de empleado-funcionario.
11. Los valores de lealtad, respeto y altruismo están presentes en los discursos de todos los participantes, sin embargo, la ausencia de referencias explícitas a la deontología médica cuando se plantean las cuestiones éticas en la relación entre especialistas de primaria y hospitalaria plantean la cuestión de la aplicabilidad de las normas propuestas en el trabajo en equipo. Posiblemente es precisa una reinterpretación del trabajo en equipo que dé cabida a normas explicitas que definan los valores de la profesión aplicados a la relación entre niveles asistenciales.
12. La aparición de elementos no estrictamente sanitarios que condicionan el estado de salud, la mercantilización de la misma, las ideologías economicistas que dominan los modelos sanitarios, y el vacío en la educación deontológica de los estudiantes de medicina han puesto la profesión médica en una situación difícil, verdadera encrucijada vital, con una serie de retos importantes que se deben afrontar con decisión e inteligencia si se quiere sobrevivir como profesión diferenciada y nuclear en el sistema sanitario.
En definitiva, puede construirse un modelo explicativo de la ética de relación entre profesionales, que determina el compromiso profesional e institucional de los facultativos. Este modelo se resumía en tres ejes:
a) Altruismo profesional (amenazado por los conflictos de interés, sobre todo en la prescripción y en la formación continuada),
b) Respeto (a la diferencia de opinión, a la jerarquía, en el trato).
c) Lealtad (hacia el paciente, hacia el colega, hacia la institución).
Continuando el desarrollo de esta línea de investigación nos planteamos realizar un estudio de intervención que permita obtener evidencias de que la promoción del compromiso profesional y la implicación en la organización se traduce en una mejora objetiva de la coordinación entre niveles asistenciales, y específicamente en el logro de mejores resultados en la calidad del servicio y la seguridad del paciente. Para ello, se buscó en la literatura la existencia de una herramienta de intervención multifactorial dirigida a promover la motivación (valores profesionales) y la capacitación del profesional para el trabajo en equipo. El objetivo principal de la herramienta sería facilitar el contacto humano entre los profesionales de la red asistencial que comparten pacientes, habiendo sido ésta la principal y unánime conclusión de los estudios cualitativos que se ha realizado con médicos de primer y segundo nivel asistencial, (incluyendo también gestores de servicios de salud) a quienes se invitó a buscar las claves para mejorar la coordinación entre niveles.
El anterior planteamiento está en plena sintonía con el “Medical Leadership Competence Framework” (MLCF), desarrollado en la Universidad de Warwick (UK) bajo la dirección del Profesor Peter Spurgeon. Se trata de un programa de formación en cinco competencias transversales (cualidades personales, trabajando con otros, mejora de la calidad, gestión de recursos y sintonía con la gerencia) que se imparte en el Grado de Medicina, en la formación de médicos especialistas y en formación continuada de gestores. EL MLCF se imparte en alianza con el National Health Service y la Academy of Medical Royal Colleges. Este programa gira en torno a la promoción del “engagement” de los profesionales, considerado como la clave para mejorar los resultados de la asistencia.
El “engagement” tal como lo conciben el MLCF y se ha revisado en otro apartado, es un constructo que traducimos como: compromiso profesional e implicación en la institución. En una estancia previa en Reino Unido realizada por la doctoranda, se puso en evidencia la enorme distancia cultural, en lo que a profesionalismo se refiere, entre uno y otro ámbito asistencial. Por todo ello, previamente al mencionado estudio de intervención, parece conveniente clarificar, a nivel nacional, cuál es la situación de partida.
Para poder hacer comparaciones con la situación fuera de España, será necesario extrapolar esta valoración -con su correspondiente instrumento- a otros estados. ¿Existe o es posible construir un instrumento válido y fiable que permita valorar la dimensión ética de la relación entre niveles asistenciales en el momento actual? No se ha encontrado en la literatura ninguna herramienta al respecto, por lo que esta investigación se plantea llenar este vacío.
El objetivo principal del presente trabajo ha sido describir el estado actual de las cuestiones éticas en la relación entre niveles asistenciales en nuestro ámbito. Para ello se realizó una revisión en profundidad de la bibliografía sobre la coordinación entre niveles asistenciales desde la perspectiva ética, al tiempo que se elaboraba y validaba un cuestionario para describir las cuestiones éticas en la relación entre niveles asistenciales. Con ello se pretendía analizar las respuestas de la muestra de facultativos en Aragón y las respuestas de una muestra representativa de los médicos colegiados en España.
Como objetivo secundario se planteó la traducción transcultural al inglés del instrumento validado en castellano, primer paso para su validación en otros ámbitos.
Para confirmar que el cuestionario elaborado “vale” para lo que pretende valer, se ha procedido a asegurar su validez de contenido (Confirmar que un instrumento es representativo del fenómeno a estudiar): el proceso previo de investigación cualitativa y la técnica de debriefing avalan que recoge las dimensiones fundamentales del mismo. La validez de constructo (grado de correlación entre la definición operativa del concepto y los hechos reales observados) viene dada por el proceso de elaboración del cuestionario y puede comprobarse con el análisis factorial exploratoria y confirmatoria, que ha llevado a la versión definitiva. La fiabilidad (consistencia interna) se midió con el alfa de Crombach del cuestionario, sus dominios o factores y cada ítem en relación con su dominio y el conjunto del cuestionario. En cuanto a la estabilidad en el tiempo se procedió a una prueba test-retest durante el pilotaje en Zaragoza.
El motor conductor de todo este trabajo ha sido reflexionar sobre las contradicciones entre los resultados obtenidos con las mismas herramientas o modelos de organización en circunstancias aparentemente similares, incluso medidas de manera objetiva mediante indicadores, planteando la hipótesis de que es la puesta en práctica de los valores profesionales lo que explica estas diferencias.
La revisión bibliográfica en profundidad confirmó que la literatura no ha recogido hasta la fecha información explícita relacionada con las cuestiones éticas que empapan la coordinación entre niveles asistenciales, limitándose a describir cómo es esta en diferentes ámbitos, qué instrumentos, medidas organizativas, modelos de gestión se relacionan con resultados peores o mejores -con resultados contradictorios-. Incluso se han generado y validado indicadores para medir la coordinación entre niveles asistenciales.
En 2009, se publicó un trabajo de investigación cuyo objetivo era analizar la coordinación asistencial desde la perspectiva de directivos y profesionales. (Henao et al, 2009). En dicho trabajo, se realizaron 2 grupos de informantes (18 directivos, 3 de ellos no asistenciales y 22 profesionales, 9 médicos de atención primaria, 11 médicos especialistas y 3 médicos de atención sociosanitaria). En los resultados destacaba en primer lugar la dificultad en la elaboración del concepto, sobre todo por parte de los profesionales sanitarios, incidiendo en la necesidad de utilizar términos más concretos, por parte de los investigadores, cuando se analice la coordinación asistencial. Cabe señalar que aunque los entrevistados de dicho trabajo coincidían en considerar la coordinación asistencial como necesaria, destacaban fundamentalmente como beneficio el ahorro de recursos y no la relacionaban con la continuidad asistencial. Por otra parte, llamaba la atención que los informantes atribuían la complejidad de la coordinación entre niveles asistenciales, a la separación histórica entre niveles y profesionales (atención primaria frente a especializada, médicos frente a enfermeros…), que contribuía a conformar valores opuestos a la colaboración y el trabajo en equipo.
El objetivo principal de esta investigación ha sido elaborar y validar un cuestionario para describir las cuestiones éticas en la relación entre niveles asistenciales. De hecho los objetivos operativos, además de aportar información no conocida hasta la fecha han permitido acercarnos a la confirmación de la validez de utilidad del cuestionario elaborado. El proceso de desarrollo del cuestionario ha permitido decantar los 67 ítems iniciales derivados de la fase cualitativa previa en 11 dominios a 25 ítems y 8 factores explicativos de la variabilidad de las respuestas de los facultativos colegiados en España. Los 11 dominios iniciales pretendían dar respuesta a los tres pilares fundamentales del compromiso profesional e institucional, desde la perspectiva ética, que subyacen en la atención sanitaria a las personas cuando esta es compartida y requiere la participación de distintos niveles de asistencia: Altruismo, Lealtad y Respeto. Como recoge la literatura, las guías que deben orientar las relaciones profesionales son: la consideración del paciente como nuestro interés fundamental, el trato respetuoso y la obligación de utilizar los recursos de salud de forma adecuada y prudente. Todo ello estructurado en:
1. Factores de ámbito interno: Comunicación, conocimiento mutuo, Buena relación.
2. Factores facilitadores:
a. Internos: Sistema de valores. (Ética profesional)
b. Externos: Mecanismos de coordinación
3. Factores de ámbito externo: Condiciones de trabajo.
Revisando la bibliografía mucho autores coinciden en la relación de esta separación con la formación de los diferentes grupos profesionales, el uso de métodos de trabajo distintos y el desconocimiento y desconfianza mutuos (Alfaro et al, 2002). Por todo lo anteriormente expuesto, los autores de dicho trabajo concluían que no resultaba extraño, que el sistema de valores emergiese en los resultados como uno de los principales determinantes de la coordinación ni que se propusiesen mecanismos de coordinación generadores de espacios colaboración para inducir a un cambio cultural. Denominado según Kornaki et al ya en 1996 como conflicto de culturas. Por otra parte, el análisis de las opiniones permite establecer un orden jerárquico en los determinantes de coordinación y un marco para comprender cómo los actores perciben la relación entre los factores. Si observábamos la figura, según los informantes la comunicación, el conocimiento mutuo y la buena relación entre los profesionales de los diferentes niveles asistenciales constituirían el núcleo de los determinantes de coordinación, influidos en un primer nivel, por los mecanismos existentes para coordinar las actividades asistenciales y por otra parte por el sistema de valores de los profesionales involucrados en la asistencia del paciente.
El sistema de valores y actitudes visto como el interés de los profesionales por cooperar y comunicarse con los otros niveles asistenciales, mientras que los mecanismos de comunicación determinarían el grado de comunicación, el intercambio de información y consenso sobre la actuación en la asistencia del paciente por parte de los profesionales implicados en dicha actividad.
Finalmente las condiciones de trabajo, expuestas como elementos estructurales y organizativos con el fin de crear un clima propicio para que los profesionales coordinaran su actividad.
La versión final del cuestionario ERNA confirma este modelo explicativo.
ÁMBITO INTERNO: comunicación (Factor 1)-conocimiento mutuo (factor 6) -buena relación (Factor 3)
Facilitadores internos: SISTEMA DE VALORES (altruismo/compromiso (Factor 8), respeto (Factor 4))
ENGAGEMENT
(IMPLICACIÓN)
Facilitadores externos: Mecanismos de coordinación (Factor 2)
AMBITO EXTERNO: Condiciones de trabajo (Factor 5 y factor 7).
El proceso de validación ha sido largo y laborioso. Desde el primer análisis factorial exploratorio, realizado durante el pilotaje en Zaragoza, coincidiendo con la entrada en vigor de la ley de prescripción por principio activo y la instauración generalizada del modelo de receta electrónica en atención primaria, al nuevo factorial exploratorio y confirmatorio desarrollado con datos procedentes de la muestra de respondedores de la población estatal.
Una limitación a remarcar de la fase de validación es que de los expertos seleccionados inicialmente, solo 3 completaron las tres rondas de debriefing. Esto hizo imposible realizar cualquier medición cuantitativa de este proceso, que ha sido por tanto cualitativo. En el apartado de metodología se ha descrito exhaustivamente como se llevó a cabo dicho proceso con el objetivo de aclarar que cualitativo, si bien es subjetivo no es arbitrio. Por otra parte la combinación del proceso de debriefing con el análisis factorial es lo que ha permitido avanzar confirmando cuantitativamente la selección de ítems hasta alcanzar la versión definitiva.
El diseño original del estudio planteaba la realización del procedimiento de validación durante el pilotaje del cuestionario en Zaragoza. Como se ha explicado en los apartados previos, la respuesta de participación fue muy inferior a la planificada y el número de cuestionarios válidos para llevar a cabo el análisis factorial exploratorio no alcanzó la muestra mínima recomendable. Sí que permitió detectar una serie de ítems importantes que convenía no perder y podrían requerir una reformulación (realizada con las rondas sucesivas de debriefing) y la consiguiente necesidad de realizar un nuevo proceso de análisis factorial, exploratorio y confirmatorio, con población general.
Los hallazgos obtenidos permiten considerar que el instrumento elaborado se muestra útil con las circunstancias actúales y puede ser estable si no se producen nuevas variaciones de alto impacto y/o calado, lo que debe ser tenido en cuenta en lo referente a la validez y utilidad del instrumento. Con relación a este punto el hecho de haber realizado un doble análisis factorial no solo con diferente población sino en diferentes cortes temporales alcanzando resultados estadísticamente significativos para los ítems incluidos en la versión final del ERNA confirma la fortaleza de la versión presentada.
El proceso de validación ha permitido:
1. Seleccionar los ítems cuyo contenido era pertinente (validez de contenido) y reflejaban información relacionada con un mismo factor (validez de constructo). Los 25 ítems finales permiten así recoger la información que los 67 iniciales hubieran dado, pero de una manera más eficiente (utilidad del cuestionario, como dimensión de su validez), más ordenada y metódica.
2. Elaborar un modelo factorial, que permite la valoración de la interrelación de factores estructurales con variables independientes, como responsables de la variabilidad en las respuestas al cuestionario. Si bien el modelo validado no ha confirmado el genérico de partida (todos los factores están relacionados entre sí), es concordante con el modelo teórico explicativo del funcionamiento y manejo de la coordinación/relación entre niveles asistenciales: factores de ámbito interno, facilitadores (internos y externos) y factores de ámbito externo.
El abordaje de las respuestas al cuestionario ERNA que en el presente trabajo de investigación no pasa de ser un simple pilotaje, dado que no se ha conseguido todavía una muestra con potencia y representatividad suficiente de la población de médicos colegiados en España, se ha planteado desde dos perspectivas:
1. Descriptiva, recogiendo las respuestas dadas a cada uno de sus 25 ítems, distribuidos en los dominios supervivientes del proceso de validación. Para ello se ha considerado el ámbito de nuestra comunidad autónoma: Aragón.
2. Exploratorio de lo que puede dar de sí la respuesta final de la muestra representativa de la población de colegiados españoles, con el modelo factorial de ERNA resultante del proceso de validación.
Son dos enfoques distintos, complementarios, que permiten perfilar los resultados que se obtendrán cuando se consiga la muestra representativa definitiva y el análisis pormenorizado de sus respuestas.
Resultados de la muestra de colegiados aragoneses.
Con relación a la respuesta de los médicos aragoneses al cuestionario disponible para todos los colegiados a través de la página web de la OMC, a la que tuvieron acceso mediante carta dirigida por correo electrónico desde la secretaria del colegio de médicos de Zaragoza, Huesca y Teruel a todos los colegiados previo permiso y aceptación de sus respectivos presidentes, puede decirse:
- El porcentaje de respuesta es bajo, como se esperaba. El número obtenido de respuestas en Aragón mantiene la proporción de colegiados a nivel nacional, pero ciñéndonos, al ámbito aragonés no alcanza los 354 cuestionarios cumplimentados, necesarios para asegurar la precisión y potencia deseadas. Las 250 respuestas obtenidas, tras un segundo envió de la carta de invitación conteniendo el link, dan información sobre las cuestiones éticas de la relación entre niveles asistenciales en Aragón para un nivel de significación del 95% y una precisión del 6,2%.
- Se decidió no utilizar el sistema de correo ordinario, para procurar captar aquellos colegiados que no utilizaran el correo electrónico, dado que la distribución de edades de los respondedores muestra que los menos respondedores son los más jóvenes, que es la población que más utiliza las nuevas tecnologías. Por otra parte la experiencia de obtención de respuestas con distribución directa a los profesionales y recogida directa durante la fase intermedia entre el debriefing y el primer análisis factorial exploratorio en Aragón confirmo la ineficiencia de esta vía.
EL grado de saturación de los profesionales de la salud en general y de los médicos en particular con la cantidad de encuestas que se reciben solicitando “unos pocos minutos” de su tiempo está detrás de esta baja respuesta y es difícil de mejorar o de superar. Una opción hubiera sido gratificar de alguna manera la participación voluntaria y anónima. Esto conllevaba dos problemas: el primero relacionado con el mantenimiento del anonimato para asegurar la entrega; el segundo derivado de la necesidad de contar con medios económicos para financiar la gratificación. Al solicitar financiación al FIS para la realización del proyecto se planteó una partida importante dirigida a financiar inscripciones a congresos nacionales de las distintas espacialidades con las que estimular la participación. Esta partida presupuestaria no fue concedida. Esta circunstancia,-la baja participación voluntaria- que constituye una limitación del estudio es, a su vez una fortaleza. Todos los participantes lo hicieron de forma altruista y voluntaria sin ningún conflicto de interés.
- Del análisis de los resultados en Aragón se deduce que tenemos datos suficientes de los médicos de atención primaria, principalmente de Zaragoza (lo que constituye la población principal de médicos de Aragón) desconociendo la opinión de los médicos en formación, cuya participación en la investigación ha sido prácticamente anecdótica. Quizás haber abierto una vía de acceso al cuestionario a través de redes sociales hubiera sido una opción válida a considerar para próximas investigaciones, solventando el grave problema de asegurar la autenticación de la identidad profesional del respondedor. Conviene recordar que el acceso al cuestionario sí que fue publicitado a través de la publicación online “Médicos y pacientes”, si bien su eficacia para mejorar el porcentaje de respuesta no ha sido el esperado.
- En realidad aunque la muestra pertenece a todo Aragón, la provincia de Zaragoza es la que mantiene la representatividad en función de las variables de estudio.
Resultados del pilotaje del modelo en la muestra estatal del análisis factorial confirmatorio.
Las principales variables que influyen en el los resultados son el Ámbito asistencial (Atención Primaria/ Atención especializada), Tipo de trabajo (Público/Privado y Mixto) y Tipo de especialidad (No generalista y Generalista). De hecho, si analizábamos los datos en función de la variable ámbito (Atención Primaria/Hospital) se encontraron diferencias estadísticamente significativas en los factores: 1 (Comunicación y conocimiento mutuo), 3 (Altruismo/compromiso con el paciente), 4 (Respeto a la jerarquía), 5 (Modelo organizativo/condiciones de trabajo), 7 Herramientas de comunicación y 8 (Compromiso con la institución). Añadiendo el factor 6 (Consideración mutua/ Lealtad) si aplicábamos test no paramétricos. Por lo tanto, únicamente en el factor 2 (Cooperar en los planes de cuidado) no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. La diferencia cultural que tradicionalmente ha imperado en ambos niveles asistencias, llegando a considerarse incluso dos compartimentos estanco de la organización asistencial, así como el diferente modelo organizativo existente en la actualidad llevaba a predecir que estas diferencias existirían. Sin embargo es llamativo que justamente el factor 2, que es el relacionado con los instrumentos del coordinación basados en la normalización de tareas (Protocolos, Reuniones casos y formularios de derivación por procesos sea en el que no se encuentran diferencias. Esto podría tener dos explicaciones. La primera iría en la línea de que los profesionales tienen asumidas estas herramientas y ya las tienen incluidas en su práctica diaria actual y por lo tanto no existen conflictos en relación a las mismas, o bien, son instrumentos que no consiguen su objetivo (mejorar la coordinación entre niveles asistenciales) debido a la dependencia del funcionamiento según la implicación de los profesionales.
Por otra parte según si la variable a estudio era la especialidad de los respondedores en función de si ésta pertenecía al grupo de no generalistas versus generalistas, se encontraban diferencias estadísticamente significativas en los factores: 1 (Comunicación y conocimiento mutuo), 3 (Altruismo/compromiso con el paciente), 4 (Respeto a la jerarquía), 5 (Modelo organizativo/condiciones de trabajo), 8 (Compromiso con la institución), añadiendo el factor 7 (herramientas de comunicación) si se aplicaban test no paramétricos. Probablemente este suceso guarde relación con la filosofía de atención centrada en el paciente, es decir el enfoque integral de la atención de la especialidad generalista frente al enfoque de atención a la enfermedad/aparato o sistema de la no generalista. Sin embargo llamaba la atención que si las especialidades se agrupaban en función de si éstas pertenecían al grupo de las no quirúrgicas versus quirúrgicas sólo se encontraban diferencias estadísticamente significativas en el factor 1 (Comunicación y conocimiento mutuo), 3 (Altruismo/compromiso con el paciente). Algo tiene el quirófano que marca diferencias respecto a un factor de ámbito interno y un facilitador interno.
El análisis de los resultados en función del tipo de trabajo (público, privado y mixto) en la muestra total de respondedores hasta febrero de 2017 tiene sus limitaciones ya que en aquellas comunidades en las que existan diferentes modelos de gestión que incluyan hospitales de gestión mixta propiamente hablando, la interpretación de la pregunta que pretendía conocer cuántos colegiados trabajaban o habían trabajado solo en el sistema público de salud, solo en el privado, o en ambos podría no responder a esta pregunta. En realidad haría referencia a su relación laboral con un modelo de gestión pública, un modelo de gestión privada o un modelo de gestión mixta. Por ello los resultados derivados de esta variable deberían valorarse únicamente entre los respondedores público y privado. Así, cuando se analizaron las respuestas en función de esta variable, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en el factor: 1 (Comunicación y conocimiento mutuo), 3 (Altruismo/compromiso con el paciente), 4 (Respeto a la jerarquía), 6 (Consideración mutua/ Lealtad) y 7 (herramientas de comunicación). La clara diferencia de organización y gestión entre un sistema público y un sistema privado, dónde el concepto empresarial está a la orden del día, vislumbraba que esta diferencia existiría. Esto puede tener dos connotaciones, una es la capacidad de la empresa privada para estimular a sus trabajadores e implicar y comprometerlos con su profesión, no la tiene la empresa pública aunque por otro lado los criterios de eficiencia que exige la empresa privada muchas veces no alcanzan la calidad deseada y/o no favorecen la integración asistencial, debido a que no existe forma única de gestión si no entramados complejísimos que hacen de la coordinación un hito casi imposible.
SESGOS Y LIMITACIONES
En cuanto a la validación, de los expertos seleccionados inicialmente, solo 3 completaron las tres rondas de debriefing. Esto hizo imposible realizar cualquier medición cuantitativa de este proceso, que ha sido por tanto cualitativo, si bien cualitativo, tanto en cuanto denota subjetividad, no significa arbitrariedad. Por otra parte la combinación del proceso de debriefing con el análisis factorial es lo que ha permitido avanzar confirmando cuantitativamente la selección de ítems hasta alcanzar la versión definitiva.
La falta de datos centralizados y válidos para tener los denominadores de algunas de las variables de interés (ámbito laboral: atención primaria/ hospital; tipo de trabajo: público/privado/mixto; edad –sin agrupar por grupos-) y el porcentaje de información perdida en otras (especialidad, realización del MIR), lo que permitiría asegurar la validez externa de los resultados obtenidos es la principal limitación del análisis de dichos resultados. Una de las aportaciones que podría haber tenido el presente estudio era haber conseguido esa base centralizada a nivel de la organización médica colegial de todos los colegiados en España. Si bien a lo largo del desarrollo del presente proyecto la depuración, mejora y centralización de bases de datos ha sido significativa no ha permitido, por ejemplo conocer los denominadores de una variable fundamental para esta investigación: El ámbito de trabajo (Primaria/Especializada). Por esta razón los resultados obtenidos con una muestra suficientemente potente deben considerarse meramente descriptivos de la situación actual en España y requerirán de nuevas investigaciones en esta misma línea de trabajo.
La estrategia para alcanzar una alta respuesta y además representativa no ha resultado, ni en la fase de pilotaje, -manifiestamente floja-, ni en la definitiva, más esperanzadora. Esto es algo sobre lo que reflexionar y a tener en cuenta para futuras investigaciones. No se ha conseguido que la muestra de respondedores sea representativa de la población general de colegiados, por ejemplo, por edad. Quedan infrarrepresentados el grupo de colegiados más jóvenes y sobre todo los mayores de 65 años, con significación estadística. En el momento de realizar el informe para el presente trabajo, no se había logrado la representatividad por Comunidades Autónomas, lo que impedía aplicar el modelo factorial a la muestra obtenida de respondedores que hubiera permitido obtener los resultados analizando dicho modelo.
FORTALEZAS Y FUTURAS LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN
Uno de los logros conseguidos a través del presente trabajo, consolidado con otros proyectos de investigación centralizados a nivel de la OMC ha sido la depuración y cumplimentación progresiva de información de buena calidad sobre las variables sociodemográficas de los médicos colegiados en España. Sigue sin existir a fecha de hoy una base centralizada de esta información, si bien ha ido mejorando y depurándose significativamente la información disponible, permitiendo conocer los denominadores para el cálculo de la representatividad de las muestras necesarias para nuevo s estudios a nivel estatal.
El objetivo secundario de conseguir una versión inglesa, traducida transculturalmente ha sido conseguido (se adjunta a continuación), constituyendo una aportación importante del presente trabajo de investigación. Con ella será posible iniciar el proceso investigador para analizar estas cuestiones en otros ámbitos de habla inglesa y poder establecer comparaciones. Al mismo tiempo, la versión española puede constituir el punto de partida para el estudio de esta cuestión universal en países de habla hispana.
La reflexión sobre los resultados obtenidos constituye una oportunidad para replantearse el papel que la relación de continuidad (coordinación) entre niveles asistenciales tiene en la formación durante el grado y postgrado de los médicos, en España y fuera de nuestras fronteras, así como el rol que debe jugar en el futuro inmediato.
CONCLUSIONES
1. El presente trabajo ha dado respuesta al objetivo principal del mismo: Construir un instrumento que permita valorar las cuestiones éticas implicadas en la coordinación entre niveles asistenciales.
2. El instrumento elaborado ha confirmado su validez de contenido, validez de constructo, fiabilidad y utilidad, de acuerdo a los parámetros preestablecidos.
3. El análisis factorial confirma un modelo factorial de ocho factores, acorde con el juicio teórico y las propuestas explicativas de la coordinación entre niveles asistenciales.
4. La información derivada del análisis de los resultados, dado que no se ha conseguido alcanzar todavía la representatividad de la muestra de respondedores al cuestionario, permite plantear hipótesis sobre las variables de influencia en las cuestiones éticas implicadas en la coordinación entre niveles asistenciales, que habrá que confirmar con nuevas investigaciones dentro de esta misma línea.
5. Las principales variables de influencia en la variabilidad de las respuestas son: ámbito de trabajo (primaria/hospital), tipo de trabajo (público/privado) y tipo de especialidad (generalista y no generalista).
6. El objetivo secundario de conseguir una versión inglesa, traducida transculturalmente ha sido conseguido, constituyendo una aportación importante del presente trabajo de investigación.
7. Se evidencia el potencial del ERNA como instrumento para la gestión sanitaria y la formación graduada y postgraduada de los futuros médicos.


Resumen (otro idioma): 

Pal. clave: ética profesional ; personal sanitario

Área de conocimiento: Servicios de Salud

Departamento: Medicina, Psiquiatría y Dermatología

Nota: Presentado: 23 06 2017
Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, Medicina, Psiquiatría y Dermatología, 2017



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