Sanz Remacha, María
García González, Luis (dir.) ; Aibar Solana, Alberto (dir.)
Universidad de Zaragoza,
2021
Abstract: Factores individuales y sociales como la etnia, el género, los ingresos y la educación, son considerados determinantes sociales que afectan a la salud de los individuos, favoreciendo las desigualdades que sufren algunos grupos sociales y/o étnicos. El aumento en las desigualdades de salud durante las últimas décadas ha estado asociado a variables como el estatus socioeconómico, el nivel educativo y la etnia de pertenencia, produciéndose una brecha entre las clases sociales y el estado de salud. Las poblaciones consideradas desfavorecidas y posicionadas en los niveles más bajos del gradiente social están caracterizadas por tener un nivel educativo y socioeconómico bajo, vivir en barrios marginales o segregados, y presentar un estado de salud más pobre que el resto de la población no considerada desfavorecida, resultando en una mayor prevalencia de enfermedades crónicas y no transmisibles (ENT). En el contexto nacional, dentro de las poblaciones desfavorecidas se encuentra la etnia gitana, ocupando el nivel más bajo de gradiente social en España. La etnia gitana constituye uno de los grupos étnicos más grandes de Europa y, aunque se encuentren variaciones inter-grupo en función del país de origen, la etnia comparte características comunes como: las condiciones de pobreza en las que vive, poseer una gran influencia cultural y una fuerte identidad, sufrir exclusión social y discriminaciones en áreas determinantes y presentar déficits en el estado de salud. Aunque algunos aspectos de la cultura gitana han evolucionado, la importancia del cumplimiento de la Ley Gitana, el “ideal de la mujer gitana” y tradiciones como el matrimonio temprano y la religión evangelista siguen teniendo un gran peso dentro de los comportamientos y actitudes inherentes a la etnia. Especialmente, dentro de la comunidad gitana, la familia es uno de los principales ejes de la etnia gitana. Suele mantener la estructura de familia extensa o numerosa y normalmente se apoya en una jerarquía patriarcal dominada por un modelo hegemónico masculino. Respecto al estado de salud, la etnia gitana muestra habitualmente altas tasas de enfermedades crónicas e infecciosas y de ENT como la diabetes, dislipidemia, depresión, migrañas, enfermedades cardiovasculares y respiratorias, sobrepeso y obesidad, obteniendo en estas últimas los índices más altos de prevalencia en el mundo, especialmente entre las mujeres gitanas. El pobre estado de salud de las poblaciones desfavorecidas y concretamente de la etnia gitana está desencadenado, entre otras causas, por la prevalencia de conductas de riesgo como la inactividad física y la alimentación no saludable. Respecto a la AF, las poblaciones desfavorecidas tienden a tener mayores probabilidades de no cumplir las recomendaciones de AF que aquellas no consideradas desfavorecidas. Además, dentro de la etnia gitana, más de la mitad de la población gitana europea no realiza ningún tipo de AF, dándose porcentajes mucho más elevados de prevalencia de inactividad física entre las mujeres gitanas. Con relación a la alimentación de las poblaciones desfavorecidas y de la etnia gitana, destaca el alto consumo de alimentos y bebidas azucaradas y de alimentos ultraprocesados. Opuestamente prevalece el bajo consumo semanal de frutas y verduras.
El Modelo Socioecológico y la Teoría de la Autodeterminación (TAD), son dos teorías comúnmente utilizadas para la promoción de comportamientos relacionados con la salud, sustentando el diseño de programas de intervención efectivos. El Modelo Socioecológico ofrece una visión holística de las interacciones entre los factores intra e interpersonales, institucionales, de la comunidad y de las políticas que influyen en los comportamientos relacionados con la salud del individuo. Por su parte, la TAD establece que el desarrollo de entornos que apoyen o frustren las tres necesidades psicológicas básicas (NPB; i.e., autonomía, competencia y relaciones sociales), resultará en formas motivacionales más autónomas o controladas que repercutirán en el logro de consecuencias afectivas, comportamentales y cognitivas, así como en la futura adherencia a estilos de vida saludables.
La presente tesis doctoral se ha llevado a cabo con una muestra de mujeres pertenecientes a poblaciones desfavorecidas, concreta y mayoritariamente de etnia gitana, de la ciudad de Huesca (España). Los objetivos generales de la tesis son: 1) Identificar las barreras percibidas hacia los comportamientos relacionados con la salud entre poblaciones desfavorecidas, especialmente entre población gitana; 2) Conocer y profundizar sobre la realidad de las poblaciones desfavorecidas en cuanto a la perspectiva y el rol que cumplen determinados agentes de la comunidad, cercanos a la población a estudiar, en la promoción de los comportamientos relacionados con la salud; 3) Diseñar, implementar y evaluar los efectos de un programa de intervención basado en la promoción de comportamientos relacionados con la salud entre población desfavorecida. Para la consecución de los objetivos, un total de 11 mujeres de población desfavorecida con un rango de edades comprendidas entre los 27 y los 58 años (M=37.72; DT=8.34), siete de ellas de etnia gitana, participaron en la investigación. Durante dos cursos
académicos se desarrolló un programa de intervención denominado “Pío se mueve” para la promoción de AF y alimentación saludable entre poblaciones desfavorecidas. Un total de 117 sesiones prácticas y cognitivas de AF y alimentación fueron realizadas con la participación de agentes comunitarios con gran influencia dentro de este grupo poblacional (i.e., médico, enfermeras, trabajadora social, profesores, nutricionistas, e investigadores en AF). Aspectos relacionados con la AF, la alimentación saludable, las NPB, la motivación y los cambios percibidos tras el programa de intervención fueron obtenidos a través de grupos de discusión, entrevistas individuales semi-estructuradas y notas de campo.
Con relación al objetivo general 1, el primer estudio de la tesis muestra que las mujeres de población desfavorecida percibían barreras personales, sociales y ambientales hacia la práctica de AF. Independientemente de la etnia, todas las mujeres percibieron barreras familiares, económicas, de percepción del entorno, de enfermedad y relacionadas con características psicológicas. Además de las barreras comunes, se encontraron diferencias en las barreras percibidas hacia la AF en función de la etnia. Las mujeres de etnia gitana percibieron barreras culturales, falta de apoyo y limitaciones físicas hacia la AF, mientras que las mujeres no pertenecientes a la etnia gitana percibieron barreras laborales hacia la AF. Estos resultados muestran la importancia de considerar las barreras percibidas por las poblaciones desfavorecidas en función de sus necesidades y del grupo étnico de pertenencia. Además, dadas las diferencias en las barreras percibidas hacia la AF en función de la etnia, resulta fundamental integrar adaptaciones culturales en el diseño de los programas de intervención entre poblaciones desfavorecidas, teniendo en cuenta todos los niveles de influencia en el individuo.
En respuesta al objetivo general 2, los resultados del estudio II y VI muestran que los elementos espacio-temporales, la familia y los agentes comunitarios tienen una gran influencia en el estilo de vida para la promoción de comportamientos relacionados con la salud entre la etnia gitana. El tiempo, con relación al presente y ausencia de visión futura, es un aspecto clave para establecer objetivos a corto y largo plazo dentro del proceso de modificación de los comportamientos relacionados con la salud entre poblaciones de etnia gitana. Acciones de concienciación y sensibilización sobre la importancia de llevar un estilo de vida saludable, así como experimentar dichos beneficios, facilitarán el establecimiento de metas a largo plazo relacionadas con la mejora de su salud. Los resultados del estudio II, también señalan la importancia de involucrar a agentes comunitarios de confianza de la etnia gitana, como por ejemplo el trabajador social y/o el médico, facilitando con ello la transmisión de mensajes y acciones desde diferentes ámbitos hacia la misma dirección. Asimismo, el estudio también mostró
la importancia de hacer partícipes a los miembros de la familia como los hijos y el marido, dentro del proceso de cambio del estilo de vida dada la importancia de la familia en la cultura gitana. Así, el apoyo del marido, como máxima autoridad dentro de la familia, hacia la práctica de AF y la incorporación de una alimentación saludable facilitará el proceso de cambio y la adherencia a un estilo de vida saludable. En cuanto al estudio VI, los resultados muestran que los comportamientos relacionados con la salud de los maridos de las participantes del programa de intervención se vieron ligeramente modificados tras el programa de intervención. Esto señala el papel de la mujer como transmisor de información y facilitador de la modificación de los comportamientos dentro de la familia. Asimismo, el cambio en los niveles de AF y la alimentación de los maridos ejerció de apoyo para que las mujeres de poblaciones desfavorecidas continuaran comprometidas con el cambio hacia la práctica de AF y la incorporación de patrones de alimentación saludable durante el programa de intervención, promoviendo una futura adherencia a dichos comportamientos.
En relación con el objetivo general 3, los estudios III, IV y V muestran que el sustento teórico en el que se enmarca el diseño del programa de intervención “Pío se Mueve” sustentado por el Modelo Socioecológico y la TAD y, basado en un enfoque de investigación-acción participativa (IAP) parecen adecuados para la promoción de
comportamientos relacionados con la salud entre poblaciones desfavorecidas, concretamente entre población perteneciente a la etnia gitana. Los resultados del estudio III señalan como principales fortalezas del programa de intervención la variedad de actividades ofertadas y las actividades grupales realizadas. Opuestamente, el horario fijo y la disminución de las tasas de asistencia fueron percibidas como las debilidades más importantes del programa. El análisis de las fortalezas y debilidades permitirá la implementación futura de programas de intervención de AF y alimentación saludable efectivos entre poblaciones desfavorecidas, evitando las debilidades subrayadas, así como focalizando el diseño del programa en las fortalezas diagnosticadas. Por su parte, los resultados de los estudios IV y V, muestran los efectos comportamentales, motivacionales y afectivos del programa de intervención. El estudio IV señala que las participantes percibieron cambios a lo largo de los dos años académicos en variables relacionadas con la AF (i.e., incorporación de AF en su estilo de vida, intención de participar en AF, mejora de las habilidades motrices y de la condición física), la alimentación saludable (i.e., adopción de una alimentación saludable) y otras variables relacionadas con la salud (i.e., incremento de la concienciación sobre la salud, cambios corporales como la pérdida de peso, percepción de beneficios físicos y efectos comportamentales en los miembros de la familia). Estos resultados destacaron que, dado que el cambio de algunos de los comportamientos fue percibido durante el segundo año de intervención y que algunos
comportamientos mostraron resistencia al cambio, es importante implementar programas de intervención de larga duración entre poblaciones desfavorecidas, ofreciendo un tiempo suficiente para lograr dichos cambios y asegurar su sostenibilidad. Los efectos motivacionales del programa de intervención de AF fueron mostrados por el estudio V. Las participantes percibieron que el apoyo social y familiar hacia la práctica de AF y el apoyo hacia las NPB por el instructor del programa. Así, el desarrollo de estrategias de apoyo a las relaciones sociales, la competencia y la autonomía favorecieron la satisfacción de las tres NPB, resultando en un cambio hacia las formas motivacionales más autónomas entre las participantes. Como consecuencia, las mujeres pertenecientes a poblaciones desfavorecidas percibieron una mejora de su bienestar y disfrute durante la AF. Estos resultados recalcaron la importancia de aplicar estrategias de apoyo a las tres NPB, focalizándose de manera específica en cada una de ellas en función de la fase de intervención. De este modo, los resultados muestran que parece adecuado desarrollar en primer lugar estrategias de apoyo focalizadas a las relaciones sociales, dada la importancia del grupo para este tipo de población y, posteriormente, poner atención en las estrategias de apoyo a la competencia y a la autonomía. Por tanto, el desarrollo de ambientes que apoyen las NPB de las mujeres de poblaciones desfavorecidas promoverán cambios motivacionales y afectivos que resulten en un empoderamiento de las mujeres hacia los estilos de vida activos. Como conclusión, el conjunto de los resultados descritos anteriormente recalca la necesidad de desarrollar programas de intervención que integren la participación de
numerosos agentes desde diferentes ámbitos (i.e., educativo, sanitario, social) y multicomponente para la promoción de comportamientos relacionados con la salud entre poblaciones desfavorecidas, concretamente de etnia gitana. El Modelo Socioecológico y la TAD parecen ser marcos teóricos recomendables para sustentar este tipo de programas, así como el uso de un enfoque IAP que favorece la participación de agentes familiares y comunitarios relevantes para la etnia, y la participación activa de las mujeres de población desfavorecida en el diseño de la intervención, resultando en programas más adaptados culturalmente. Dada la importante influencia cultural asociada a las poblaciones desfavorecidas y, concretamente, a la etnia gitana, a lo largo de los seis estudios se sugieren diversas adaptaciones culturales a considerar en la implementación de programas de promoción de AF y alimentación saludable entre poblaciones desfavorecidas para lograr intervenciones efectivas y sostenibles. Finalmente, alcanzar cambios motivacionales, afectivos y comportamentales entre las poblaciones desfavorecidas en relación con la práctica de AF y de la adopción de un patrón de alimentación saludable, permitirá mejorar su estado de salud y en consecuencia disminuir las desigualdades en salud.
Abstract (other lang.):
El Modelo Socioecológico y la Teoría de la Autodeterminación (TAD), son dos teorías comúnmente utilizadas para la promoción de comportamientos relacionados con la salud, sustentando el diseño de programas de intervención efectivos. El Modelo Socioecológico ofrece una visión holística de las interacciones entre los factores intra e interpersonales, institucionales, de la comunidad y de las políticas que influyen en los comportamientos relacionados con la salud del individuo. Por su parte, la TAD establece que el desarrollo de entornos que apoyen o frustren las tres necesidades psicológicas básicas (NPB; i.e., autonomía, competencia y relaciones sociales), resultará en formas motivacionales más autónomas o controladas que repercutirán en el logro de consecuencias afectivas, comportamentales y cognitivas, así como en la futura adherencia a estilos de vida saludables.
La presente tesis doctoral se ha llevado a cabo con una muestra de mujeres pertenecientes a poblaciones desfavorecidas, concreta y mayoritariamente de etnia gitana, de la ciudad de Huesca (España). Los objetivos generales de la tesis son: 1) Identificar las barreras percibidas hacia los comportamientos relacionados con la salud entre poblaciones desfavorecidas, especialmente entre población gitana; 2) Conocer y profundizar sobre la realidad de las poblaciones desfavorecidas en cuanto a la perspectiva y el rol que cumplen determinados agentes de la comunidad, cercanos a la población a estudiar, en la promoción de los comportamientos relacionados con la salud; 3) Diseñar, implementar y evaluar los efectos de un programa de intervención basado en la promoción de comportamientos relacionados con la salud entre población desfavorecida. Para la consecución de los objetivos, un total de 11 mujeres de población desfavorecida con un rango de edades comprendidas entre los 27 y los 58 años (M=37.72; DT=8.34), siete de ellas de etnia gitana, participaron en la investigación. Durante dos cursos
académicos se desarrolló un programa de intervención denominado “Pío se mueve” para la promoción de AF y alimentación saludable entre poblaciones desfavorecidas. Un total de 117 sesiones prácticas y cognitivas de AF y alimentación fueron realizadas con la participación de agentes comunitarios con gran influencia dentro de este grupo poblacional (i.e., médico, enfermeras, trabajadora social, profesores, nutricionistas, e investigadores en AF). Aspectos relacionados con la AF, la alimentación saludable, las NPB, la motivación y los cambios percibidos tras el programa de intervención fueron obtenidos a través de grupos de discusión, entrevistas individuales semi-estructuradas y notas de campo.
Con relación al objetivo general 1, el primer estudio de la tesis muestra que las mujeres de población desfavorecida percibían barreras personales, sociales y ambientales hacia la práctica de AF. Independientemente de la etnia, todas las mujeres percibieron barreras familiares, económicas, de percepción del entorno, de enfermedad y relacionadas con características psicológicas. Además de las barreras comunes, se encontraron diferencias en las barreras percibidas hacia la AF en función de la etnia. Las mujeres de etnia gitana percibieron barreras culturales, falta de apoyo y limitaciones físicas hacia la AF, mientras que las mujeres no pertenecientes a la etnia gitana percibieron barreras laborales hacia la AF. Estos resultados muestran la importancia de considerar las barreras percibidas por las poblaciones desfavorecidas en función de sus necesidades y del grupo étnico de pertenencia. Además, dadas las diferencias en las barreras percibidas hacia la AF en función de la etnia, resulta fundamental integrar adaptaciones culturales en el diseño de los programas de intervención entre poblaciones desfavorecidas, teniendo en cuenta todos los niveles de influencia en el individuo.
En respuesta al objetivo general 2, los resultados del estudio II y VI muestran que los elementos espacio-temporales, la familia y los agentes comunitarios tienen una gran influencia en el estilo de vida para la promoción de comportamientos relacionados con la salud entre la etnia gitana. El tiempo, con relación al presente y ausencia de visión futura, es un aspecto clave para establecer objetivos a corto y largo plazo dentro del proceso de modificación de los comportamientos relacionados con la salud entre poblaciones de etnia gitana. Acciones de concienciación y sensibilización sobre la importancia de llevar un estilo de vida saludable, así como experimentar dichos beneficios, facilitarán el establecimiento de metas a largo plazo relacionadas con la mejora de su salud. Los resultados del estudio II, también señalan la importancia de involucrar a agentes comunitarios de confianza de la etnia gitana, como por ejemplo el trabajador social y/o el médico, facilitando con ello la transmisión de mensajes y acciones desde diferentes ámbitos hacia la misma dirección. Asimismo, el estudio también mostró
la importancia de hacer partícipes a los miembros de la familia como los hijos y el marido, dentro del proceso de cambio del estilo de vida dada la importancia de la familia en la cultura gitana. Así, el apoyo del marido, como máxima autoridad dentro de la familia, hacia la práctica de AF y la incorporación de una alimentación saludable facilitará el proceso de cambio y la adherencia a un estilo de vida saludable. En cuanto al estudio VI, los resultados muestran que los comportamientos relacionados con la salud de los maridos de las participantes del programa de intervención se vieron ligeramente modificados tras el programa de intervención. Esto señala el papel de la mujer como transmisor de información y facilitador de la modificación de los comportamientos dentro de la familia. Asimismo, el cambio en los niveles de AF y la alimentación de los maridos ejerció de apoyo para que las mujeres de poblaciones desfavorecidas continuaran comprometidas con el cambio hacia la práctica de AF y la incorporación de patrones de alimentación saludable durante el programa de intervención, promoviendo una futura adherencia a dichos comportamientos.
En relación con el objetivo general 3, los estudios III, IV y V muestran que el sustento teórico en el que se enmarca el diseño del programa de intervención “Pío se Mueve” sustentado por el Modelo Socioecológico y la TAD y, basado en un enfoque de investigación-acción participativa (IAP) parecen adecuados para la promoción de
comportamientos relacionados con la salud entre poblaciones desfavorecidas, concretamente entre población perteneciente a la etnia gitana. Los resultados del estudio III señalan como principales fortalezas del programa de intervención la variedad de actividades ofertadas y las actividades grupales realizadas. Opuestamente, el horario fijo y la disminución de las tasas de asistencia fueron percibidas como las debilidades más importantes del programa. El análisis de las fortalezas y debilidades permitirá la implementación futura de programas de intervención de AF y alimentación saludable efectivos entre poblaciones desfavorecidas, evitando las debilidades subrayadas, así como focalizando el diseño del programa en las fortalezas diagnosticadas. Por su parte, los resultados de los estudios IV y V, muestran los efectos comportamentales, motivacionales y afectivos del programa de intervención. El estudio IV señala que las participantes percibieron cambios a lo largo de los dos años académicos en variables relacionadas con la AF (i.e., incorporación de AF en su estilo de vida, intención de participar en AF, mejora de las habilidades motrices y de la condición física), la alimentación saludable (i.e., adopción de una alimentación saludable) y otras variables relacionadas con la salud (i.e., incremento de la concienciación sobre la salud, cambios corporales como la pérdida de peso, percepción de beneficios físicos y efectos comportamentales en los miembros de la familia). Estos resultados destacaron que, dado que el cambio de algunos de los comportamientos fue percibido durante el segundo año de intervención y que algunos
comportamientos mostraron resistencia al cambio, es importante implementar programas de intervención de larga duración entre poblaciones desfavorecidas, ofreciendo un tiempo suficiente para lograr dichos cambios y asegurar su sostenibilidad. Los efectos motivacionales del programa de intervención de AF fueron mostrados por el estudio V. Las participantes percibieron que el apoyo social y familiar hacia la práctica de AF y el apoyo hacia las NPB por el instructor del programa. Así, el desarrollo de estrategias de apoyo a las relaciones sociales, la competencia y la autonomía favorecieron la satisfacción de las tres NPB, resultando en un cambio hacia las formas motivacionales más autónomas entre las participantes. Como consecuencia, las mujeres pertenecientes a poblaciones desfavorecidas percibieron una mejora de su bienestar y disfrute durante la AF. Estos resultados recalcaron la importancia de aplicar estrategias de apoyo a las tres NPB, focalizándose de manera específica en cada una de ellas en función de la fase de intervención. De este modo, los resultados muestran que parece adecuado desarrollar en primer lugar estrategias de apoyo focalizadas a las relaciones sociales, dada la importancia del grupo para este tipo de población y, posteriormente, poner atención en las estrategias de apoyo a la competencia y a la autonomía. Por tanto, el desarrollo de ambientes que apoyen las NPB de las mujeres de poblaciones desfavorecidas promoverán cambios motivacionales y afectivos que resulten en un empoderamiento de las mujeres hacia los estilos de vida activos. Como conclusión, el conjunto de los resultados descritos anteriormente recalca la necesidad de desarrollar programas de intervención que integren la participación de
numerosos agentes desde diferentes ámbitos (i.e., educativo, sanitario, social) y multicomponente para la promoción de comportamientos relacionados con la salud entre poblaciones desfavorecidas, concretamente de etnia gitana. El Modelo Socioecológico y la TAD parecen ser marcos teóricos recomendables para sustentar este tipo de programas, así como el uso de un enfoque IAP que favorece la participación de agentes familiares y comunitarios relevantes para la etnia, y la participación activa de las mujeres de población desfavorecida en el diseño de la intervención, resultando en programas más adaptados culturalmente. Dada la importante influencia cultural asociada a las poblaciones desfavorecidas y, concretamente, a la etnia gitana, a lo largo de los seis estudios se sugieren diversas adaptaciones culturales a considerar en la implementación de programas de promoción de AF y alimentación saludable entre poblaciones desfavorecidas para lograr intervenciones efectivas y sostenibles. Finalmente, alcanzar cambios motivacionales, afectivos y comportamentales entre las poblaciones desfavorecidas en relación con la práctica de AF y de la adopción de un patrón de alimentación saludable, permitirá mejorar su estado de salud y en consecuencia disminuir las desigualdades en salud.
Abstract (other lang.):
Pal. clave: sector de la salud ; educacion de adultos
Titulación: Programa de Doctorado en Educación
Plan(es): Plan 504
Nota: Presentado: 15 03 2021
Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, , 2021
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