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Biomecánica corneal en cirugía LASIK

Lavilla García, Laura
Cristóbal Bescós, José Ángel (dir.) ; Buey Sayas, María Ángeles del (dir.)

Universidad de Zaragoza, 2013

Abstract: El tratamiento de los defectos refractivos clásicamente se ha realizado mediante el uso de gafas y lentes de contacto. En las últimas décadas ha surgido una nueva alternativa terapéutica, la cirugía refractiva. Ésta es una cirugía electiva, cuya finalidad es eliminar de manera permanente una disfunción visual que afecta a la calidad de vida del individuo. La demanda creciente por parte de la población, junto con los avances tecnológicos, han hecho posible el desarrollo de numerosas técnicas quirúrgicas para conseguir este objetivo. De todas estas técnicas la queratomileusis in situ asistida por láser excimer (LASIK, Láser In Situ Keratomileusis), sigue siendo la técnica más extendida y de elección por la mayoría de cirujanos para la corrección de ametropías medias y bajas en aquellos pacientes aptos para dicho procedimiento. El procedimiento consiste en crear un colgajo lamelar de córnea, llamado ¿Flap¿, y modificar la curvatura corneal, y por tanto, su poder dióptrico, mediante la fotoablación con láser excimer directamente a nivel del estroma corneal. Presenta una efectividad aceptable y un bajo riesgo de opacidad corneal y regresión. Algunos aspectos de la respuesta corneal a la cirugía refractiva, incluso en aquellos que pueden tener impacto sobre la calidad visual y la salud ocular a largo plazo, no son del todo conocidos. La biomecánica de la córnea es una ciencia que estudia el equilibrio y la deformación del tejido corneal sometido a cualquier fuerza. Explora su función y estructura e intenta establecer bases físico-matemáticas para predecir su respuesta dinámica ante situaciones fisiológicas y patológicas. En la actualidad disponemos de instrumentos que nos permiten una medición clínica de la biomecánica corneal y que son una herramienta para la caracterización de la córnea sana y enferma, incluso para predecir los efectos de la cirugía corneal. El único dispositivo disponible para uso clínico, capaz de determinar la elasticidad y la viscosidad de la córnea, es el analizador de respuesta ocular (Ocular Response Analyzer, ORA) de Reichert . Una exploración con el ORA proporciona las siguientes mediciones: - La Histéresis Corneal (CH, Corneal Hysteresis). Es una medida de amortiguamiento viscoso de la córnea, refleja la capacidad del tejido corneal para absorber y disipar la energía. - El Factor de Resistencia Corneal (CRF, Corneal Resistence Factor). Es un indicador general de la "resistencia" de la córnea, incluyendo la viscosidad y las propiedades elásticas. A pesar de que los criterios para considerar apto a un paciente y poder someterse a cirugía LASIK se han ido volviendo más exigentes a lo largo de los años, todavía existen complicaciones a largo plazo que no se consiguen evitar. Así pues, siguen apareciendo casos no explicados de ectasia corneal tras tratamiento LASIK en pacientes sin factores de riesgo (patología corneal previa, corte profundo no programado, tallado corneal excesivo, asfericidad corneal anormal). Su etiología es desconocida, pero se debate entre una inestabilidad biomecánica inducida por la cirugía o la evolución de un proceso crónico subclínico pre-existente. En estos últimos años se han publicado trabajos en los cuales se estudian las características biomecánicas corneales mediante el ORA en pacientes sometidos a cirugía refractiva corneal. Todavía está por determinar de qué modo se modifica la biomecánica en función del procedimiento practicado y las dioptrías corregidas. Así mismo, son necesarios trabajos que determinen valores de CH y CRF que nos sugieran la presencia de un queratocono cuando otras pruebas de diagnóstico presenten resultados normales y nos llevarían a incluir estas variables dentro del los estudios preoperatorios de la cirugía refractiva. Otro aspecto importante a tener en cuenta, es el referente al control de la presión intraocular mediante tonometría de aplanación Goldmann, puesto que en pacientes operados de LASIK tiene sus limitaciones, pudiéndose infraestimar la verdadera presión intraocular y aumentar así el riesgo del desarrollo de daño glaucomatoso. La cirugía refractiva modifica el espesor corneal, la curvatura y la estructura corneales, lo que lleva a una infraestimación de la presión intraocular. Los parámetros que están implicados en la medición de la presión intraocular tras la cirugía LASIK son: la profundidad de la ablación, el cambio de la curvatura corneal6, el error refractivo previo, la presión intraocular preoperatorio, la edad, el módulo de elasticidad y otros factores biomecánicos. Se han propuesto ecuaciones para corregir la presión intraocular tras la cirugía, que fundamentalmente tienen en cuenta la profundidad de ablación y el defecto refractivo. Pero estas fórmulas no son suficientes. Por este motivo, se plantea que en pacientes operados pueden ser de utilidad instrumentos (neumotonómetro, ORA, tonómetro de contorno dinámico o tonómetro de Pascal) que midan la presión intraocular y se vean menos afectados por propiedades corneales como el espesor y la curvatura corneales. El interés creciente de la población por el tratamiento de los defectos refractivos oculares, así como el trascendente impacto social que conllevan sus complicaciones, justifican este estudio que tiene como fin último conocer el efecto del tratamiento LASIK sobre la biomecánica corneal. Con el desarrollo de este trabajo, basado en el estudio de una población de pacientes intervenidos de cirugía refractiva mediante la técnica LASIK, pretendemos conseguir los siguientes objetivos: -Describir y analizar las propiedades biomecánicas corneales (histéresis corneal, factor de resistencia corneal) y la presión intraocular determinadas con el Analizador de Respuesta Ocular en los diferentes defectos refractivos. -Describir y analizar la correlación de las características refractivas y topográficas con las propiedades biomecánicas corneales (histéresis corneal, factor de resistencia corneal) y la presión intraocular determinadas con el Analizador de Respuesta Ocular. -Describir el efecto de cirugía LASIK sobre las características topográficas, atendiendo al patrón de ablación realizado con el láser -Describir el efecto de cirugía LASIK sobre la biomecánica corneal, atendiendo al patrón de ablación aplicado. -Describir el efecto de cirugía LASIK sobre la presión intraocular. -Establecer un modelo predictivo que permita conocer el cambio de la presión intraocular tras la cirugía LASIK atendiendo a los parámetros preoperatorios. -Analizar la predictibilidad y efectividad de los procedimientos LASIK realizados en éste estudio. Hipótesis de trabajo: La cirugía refractiva corneal mediante queratomileusis in situ asistida por láser excimer modifica las propiedades biomecánicas corneales disminuyendo los valores de histéresis y el factor de resistencia corneal medidos con el analizador de respuesta ocular. Metodología: Se realizó un estudio observacional, analítico y transversal, en una primera fase, en pacientes con el diagnóstico de miopía, hipermetropía y/o astigmatismo que iban a ser sometidos a cirugía refractiva mediante la técnica LASIK en la unidad de Oftalmología del Hospital Universitario Quirón de Zaragoza en el periodo comprendido entre enero de 2009 hasta diciembre 2011. La segunda fase del estudio se basó en la medición y comparación de las variables antes y después de la práctica de la cirugía LASIK, realizando un estudio de intervención cuasi-experimental no aleatorizado en dichos pacientes. Se realiza una anamnesis detallada del paciente y una exploración oftalmológica preoperatoria que consiste en: toma de la agudeza visual y refracción, biomicroscopía con lámpara de hendidura, estudio de la producción lagrimal, medición del tamaño pupilar, topografía corneal con Orbscan IIz y análisis de la biomecánica corneal con el Ocular Response Analyzer (ORA). Los criterios de inclusión a considerar son los siguientes: -Edad superior 20 años. -Refracción estable durante al menos 2 años antes de la cirugía. Es decir, no haber variado la graduación más de 0.5 dioptrías, ya sea de miopía o astigmatismo. -Equivalente esférico (EE) que no superase las -9 dioptrías en ambos ojos, sin que la diferencia entre los 2 ojos del EE sea mayor de 1 dioptría. -Agudeza visual (AV) corregida igual o mayor de 0.8 en cada ojo. Sin que existiese ambliopía. -Grosor corneal preoperatorio mayor de 480 micras. -Ausencia de cirugía ocular previa. -No existencia de enfermedades oculares activas o latentes: glaucoma, uveítis, blefaroconjuntivitis crónica, ojo seco, queratitis, patología lagrimal (dacriocistitis crónica o aguda), afectaciones retinianas. -Ausencia de enfermedades sistémicas que puedan afectar al tejido corneal: conectivopatías, enfermedades autoinmunes. -En caso de ser mujer, no estar embarazada. -Imposibilidad de realizar un correcto seguimiento postoperatorio del paciente. -El paciente debe firmar el consentimiento informado. Los criterios de exclusión son: -Incumplir alguno de los criterios de inclusión. -Topografía sugerente de queratocono o su forma subclínica. En aquellos casos con indicios topográficos de queratocono se contraindicó la cirugía, según los criterios modificados de Rabinowitz-McDonnell y los criterios referidos para Orbscan II. Aquellos pacientes aptos, atendiendo a los criterios de inclusión y exclusión, son intervenidos quirúrgicamente mediante la técnica Queratomileusis in situ asistida por láser excimer (LASIK) utilizando el Microqueratomo Zyoptix® XP y el láser excimer VisX Star S2 Smooth Scan. La muestra la conformaron 285 ojos de 151 pacientes intervenidos por el mismo cirujano mediante cirugía LASIK. En todos los pacientes se realizará la siguiente pauta de control tras la intervención: 1ª visita, a los 30-45 minutos de la cirugía. 2ª visita, al día siguiente de la operación. 3ª visita (a la semana de la intervención) y 4ª visita (al mes de la intervención). 5ª visita, a partir de los tres meses de la intervención, se repitió la exploración topográfica con Orbscan IIz y biomecánica con el ORA, realizadas en el preoperatorio. Una vez concluido el seguimiento de los pacientes y recogidos todos los datos realizamos un análisis estadístico que nos aportará los resultados del estudio, con el fin de obtener una respuesta a nuestra hipótesis de trabajo. De los resultados del presente trabajo de investigación se pueden extraer las siguientes conclusiones: 1. Los defectos refractivos analizados en este estudio (miopía, hipermetropía y astigmatismo) no presentan diferencias significativas en las características biomecánicas corneales, histéresis corneal (CH) y factor de resistencia corneal (CRF), ni en la presión intraocular, medidas con el Analizador de Respuesta Ocular (ORA). 2. Respecto a la relación entre las características topográficas y biomecánicas de la población estudiada, se concluye que: a. No existe influencia del espesor corneal central en la medición de la presión intraocular compensada (IOPcc) que proporciona el ORA. Por el contrario el espesor corneal influye en las propiedades biomecánicas corneales (CH y CRF) y en la presión intraocular correlacionada con la Goldmann. b. Los valores de presión intraocular que proporciona el ORA (IOPg e IOPcc), no están relacionados con valores queratométricos corneales ni con la profundidad de la cámara anterior. 3. Los cambios topográficos, estudiados con el Orbscan, tras el LASIK son los previstos para cada tipo de ablación. Destacando el aumento de la curvatura de la cara posterior junto con el descenso de la profundidad de la cámara anterior que se observa en la ablación miópica. 4. La cirugía LASIK modifica las propiedades biomecánicas corneales, generando los siguientes cambios: a. Una disminución de la histéresis corneal (CH) y el factor de resistencia corneal (CRF), observándose mayor descenso de la rigidez elástica (determinada por el CRF) que de las propiedades viscosas (determinadas por la CH). b. El patrón de ablación empleado y las micras sustraídas influyen en el descenso de la CH y el CRF, siendo la ablación miópica la que provoca mayor descenso de las mismas. 5. En relación a las variaciones en las medidas de presión intraocular (IOPcc e IOPg) obtenidas con el ORA tras la cirugía LASIK: a. Existe una disminución significativa de los valores de la presión intraocular compensada (IOPcc) y la correlacionada con la Goldmann (IOPg) tras la cirugía. b. El descenso de la IOPg se muestra condicionado por el tipo de tratamiento, las micras sustraídas con la ablación, el descenso del espesor corneal y por el índice estromal residual. Siendo el LASIK miópico el que provocó un mayor descenso de la misma. c. El descenso de la IOPcc es menor que el de la IOPg, es independiente del tipo de tratamiento aplicado y está débilmente relacionado con los parámetros quirúrgicos y los cambios topográficos que genera la cirugía. Por lo que la IOPcc es el indicador más preciso de la presión intraocular tras la cirugía LASIK. 6. La fórmula predictiva obtenida que incluye las variables preoperatorias (equivalente esférico, CRF e IOPcc), explica el 41.3% del cambio que genera la cirugía LASIK en la medida de la IOPg. Lo que evidencia la importancia de las propiedades biomecánicas preoperatorias (CRF y IOPcc) para predecir dicho cambio. 7. La efectividad y la predictibilidad obtenidas en la cirugía LASIK son altas, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas entre las distintas modalidades de tratamiento estudiadas. 8. El estudio de las características biomecánicas corneales es básico para el diagnóstico, pronóstico y seguimiento en la cirugía LASIK puesto que, nos permite conocer y detectar el debilitamiento biomecánico y las alteraciones en la medida de la presión intraocular que genera este tipo de cirugía.

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