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Respuesta hemodinámica y natriurética al neumoperitoneo laparoscópico con CO2 combinado con la posición de Trendelemburg y ventilación mecánica

Lafuente Ojeda, Noelia
Escanero Marcén, Jesús F. (dir.) ; Cassinello Ogea, Concepción (dir.)

Universidad de Zaragoza, 2013

Abstract: INTRODUCCIÓN: La cirugía laparoscópica representa una alternativa segura, eficaz y menos invasiva en un buen número de procedimientos quirúrgicos. Este tipo de cirugía requiere la creación de un neumoperitoneo y la adopción de la postura en Trendelemburg, que junto a la ventilación mecánica (VM), pueden causar alteraciones en la homeostasis cardiovascular, respiratoria, neurofisiológica y renal. Se ha demostrado la existencia de una insuficiencia renal transitoria asociada a este tipo de cirugía, en la que se conoce el efecto de la aldosterona, ocasionando una disminución en la excreción fraccionada de sodio en orina (EFNa+). Sin embargo, no se conoce el posible efecto que puede tener, el fragmento terminal del péptido natriurético cerebral (NT-proBNP), lo que constituye el objetivo de esta Tesis. MATERIAL Y MÉTODOS: Se trata de un estudio de cohortes prospectivo constituido por un total de 74 pacientes sometidas a cirugía laparoscópica ginecológica con neumoperitoneo de 15 mm de Hg. Se utilizó el mismo protocolo anestésico en todas las pacientes, estableciendo dos grupos según la EFNa+ en orina en T4: ¿ a 1% (grupo A) o < a 1% (grupo B). Se analizaron diferentes variables sociodemográficas (edad, sexo, talla e índice de masa corporal -IMC-), hemodinámicas (tensión arterial media -TAM-, presión venosa central -PVC-, gradiente transauricular -GTAPm-, presión de perfusión renal -PPR- y Presión de filtración glomerular -PFG-), respiratorias (presión intratorácica media ¿PITm-) y bioquímicas (aldosterona y Nt-proBNP) en distintos tiempos quirúrgico anestésicos (T0: respiración espontánea y decúbito supino; T1: establecimiento de ventilación mecánica y decúbito supino; T2: combinación de neumoperitoneo, Trendelemburg y ventilación mecánica; T3: retirada de neumoperitoneo y decúbito supino; T4: tras el cese de todas maniobras, en respiración espontánea y decúbito supino). Para el análisis bivariante se emplearon los tests de la ji cuadrado para variables cualitativas y la t de Student y ANOVA para las cualitativas. El análisis de variables de medidas repetidas relacionadas con el tiempo se realizó con el análisis de la varianza y test de Friedmann según criterios de normalidad. En caso de incumplimiento de esfericidad se realizó el test de Wilcoxon de medidas repetidas, utilizando como nivel de significación la corrección de Bonferroni (¿/número de comparaciones). Se analizó la existencia de correlación lineal con la rho de Spearman. Así mismo se utilizó la hipótesis bilateral y la significación estadística de la diferencia se consideró a partir de valores p<0,05. Los intervalos de confianza incluidos fueron del 95%. Los datos se exportaron al programa SPSS versión 15. RESULTADOS-DISCUSIÓN: No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos respecto a las variables sociodemográficas ni en la duración del tiempo de neumoperitoneo, aunque en algunos trabajos se ha reportado relación entre la aparición de insuficiencia renal transitoria y el tiempo de neumoperitoneo. Respecto a las variables hemodinámicas, a nivel descriptivo global, se encontraron diferencias estadísticamente significativas en todos los tiempos (p<0,05), salvo en T1 y T3. Entre los dos grupos se encontraron diferencias a nivel de T4, tras el cese de todas las maniobras en la TAM, PPR, PFG (p=0,028) y a nivel de T3 en la PVC (p=0,049). En todas ellas, el establecimiento de la VM, neumoperitoneo y posición de Trendelemburg ocasiona diferentes cambios en la precarga y gasto cardiaco, lo que se traduce en un aumento en los valores de TAM y PVC tras las maniobras y un descenso de los mismos tras el cese de los procedimientos, al igual que lo reportado en otros estudios observados. En cuanto a la PPR y PFG se observa un mayor descenso en los valores ante el establecimiento de la VM, que ante el neumoperitoneo y Trendelemburg, al disminuir más el retorno venoso y el gasto cardiaco durante la VM. En general, se observa una menor respuesta del grupo B con menor EFNa+ en orina, aunque con mejor recuperación y retorno a los valores basales que el grupo A, y que justifica el carácter transitorio de los cambios observados. Ésta disfunción renal transitoria puede ser explicada por la menor diuresis en este grupo (media de 36,07 ml), por el tiempo de neumoperitoneo con presiones intraabdominales elevadas y por la posible secreción de vasopresina y activación simpática con aumento de aldosterona, ocasionando una mayor retención de agua y sodio, con el consiguiente descenso en la diuresis y natriuresis observadas. No se ha demostrado que el aumento de hidratación en este tipo de cirugía mejore la precarga, lo que se ha observado en este estudio. Respecto a las variables respiratorias, se muestran diferencias significativas (p<0,017) en todos los tiempos quirúrgico anestésicos, por lo que se constata un aumento en la PITm como efecto final de las maniobras aplicadas. Este aumento es un 54,5% menor en el grupo con menor EFNa+, grupo de pacientes con menor distensibilidad pulmonar y compliance al tener mayor IMC. Al igual que ocurre con las variables hemodinámicas, se observa una menor respuesta en el grupo con menor EFNa+ en orina, así mismo una mejor recuperación, lo que justifica el carácter transitorio de estos cambios respiratorios. A nivel bioquímico, en el NT-proBNP se reportan diferencias (p<0,05) ante el establecimiento de la VM, pero no ante el neumoperitoneo y Trendelemburg. Sin embargo, en la aldosterona la mayor respuesta significativa (p<0,005) ocurre cuando se establece el neumoperitoneo combinado con Trendelemburg, pero no se observan cambios con la VM. Entre los dos grupos solamente van a ser significativos los cambios en la aldosterona en T4, tras el cese de las maniobras aplicadas (p<0,002). Analizando estos cambios, parece razonable que el grupo B con menor EFNa+ en orina, sea también el grupo con menor diuresis y con menor respuesta a los cambios en la precarga cardiaca, lo que justifica una menor secreción de péptido natriurético y una mayor respuesta al aumento en los niveles de aldosterona, a pesar de ser más bajos que en el grupo con mayor EFNa+. Con los resultados analizados, se observa una mayor respuesta por parte de este grupo con menor EFNa+ a la aldosterona, lo que que induce a pensar en una mayor influencia de esta hormona, más que del NT-proBNP a la hora de actuar en estas pacientes sobre los niveles obtenidos en la EFNa+ en orina. CONCLUSIONES: 1. El establecimiento del neumoperitoneo con CO2 combinado con posición de Trendelemburg y ventilación mecánica influye significativamente en las variables hemodinámicas y respiratorias, ocasionando una disminución en la tensión arterial media, presión de perfusión renal y presión de filtración glomerular reversible tras la retirada de las mismas y que puede influir en la disminución de diuresis y natriuresis intraoperatoria. 2. Es posible que la puesta en marcha de los mecanismos de secreción de la aldosterona y de NT-proBNP sean diferentes. La aldosterona respondería al aumento de presión intrabdominal secundaria al neumoperitoneo mientras que el NT-proBNP respondería a las maniobras que aumentan o disminuyen la precarga. 3. Las pacientes con menor diuresis y natriuresis (EFNa+ < a 1%), tienen una menor respuesta en las variables analizadas al establecimiento del neumoperitoneo, posición de Trendelemburg y ventilación mecánica, aunque con mejor recuperación y retorno a los valores basales. 4. La combinación de neumoperitoneo con la posición en Trendedelemburg en pacientes sanas durante la cirugía laparoscópica ginecológica disminuye la diuresis y la EFNa+ en orina por un aumento de la aldosterona junto con una pobre respuesta del NT-proBNP, que revierte al concluir la cirugía. 5. La menor respuesta del NT-proBNP a las maniobras que aumentan la precarga junto al aumento de la PVC en los pacientes con menor diuresis y natriuresis, sugiere que la precarga es adecuada y, por lo tanto, no debería ser un objetivo anestésico sobrecargar con fluidos a los pacientes con oliguria para aumentar la diuresis. 6. En la disminución funcional y reversible de la diuresis y natriuresis, descrita en algunas pacientes durante la cirugía laparoscópica ginecológica, pueden influir los cambios respiratorios y hemodinámicos y el aumento de la aldosterona, pero no parece tener un papel el NT-proBNP, aunque no se pueda descartar su posible implicación en esta alteración renal transitoria. 7. Probablemente, con el establecimiento de una ventilación mecánica con mayores volúmenes corrientes, posiciones de Trendelemburg con inclinaciones extremas e insuflaciones de neumoperitoneo con CO2 con presiones intraabdominales mayores a 15 mm Hg, se podrían conseguir, modificaciones mayores en los valores obtenidos, con un mayor impacto, en las diferentes variables que se quieran estudiar.

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