Dieste Pérez, Ana María de la Peña
Tajada Duaso, Mauricio Cayo (dir.) ; Saviron Cornudella, Ricardo Mariano (dir.)
Universidad de Zaragoza,
2023
Abstract: A lo largo de la gestación se realizan tres ecografías: la primera para datar la misma, la segunda para descartar malformaciones y la tercera, en torno a la semana 35 de embarazo para valorar el crecimiento fetal.
Para determinar el crecimiento o tamaño fetal se realizan una serie de mediciones biométricas en el feto y mediante una serie de fórmulas se calcula un peso fetal estimado (PPE) y su correspondiente percentil (PPE).
Para valorar si el feto medido es acorde, grande o pequeño con respecto a su edad gestacional se compara con una serie de tablas poblaciones o estándares de crecimiento. Dentro de estos modelos poblacionales encontramos, por un lado, los modelos universales que se basan en el supuesto de que, en condiciones óptimas, se espera que todos los fetos tengan el mismo potencial de crecimiento, independientemente de su país de origen o raza, y que la única razón de las diferencias observados se deben a factores ambientales, como la desnutrición y las toxinas ambientales (1), como son los del Proyecto INTERGROWTH-21st (2), el de la OMS (3) o el de la Fetal Medicine Foundation (FMF) (4). Por otro lado, también se han propuesto modelos personalizados y condicionales como alternativa. Los modelos de referencia personalizados son utilizados para ajustar variables conocidas que afectan al peso y crecimiento fetal, tales como la altura y peso materno, origen étnico, paridad y sexo fetal. Ejemplos de dichos modelos son el modelo de Figueras et al. (5), local y personalizado de amplia difusión y por ejemplo el desarrollado por el Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) (6).
Los desórdenes que podemos encontrar con respecto al crecimiento fetal consisten principalmente en dos situaciones: por un lado, las anomalías por defecto, restricción del crecimiento fetal o CIR y feto pequeño para la edad gestacional (PEG) y, por otro lado, las anomalías por exceso, el denominado feto grande para la edad gestacional (GEG).
Ambas situaciones han sido relacionadas con resultados perinatales adversos (RPA), entendiendo como tal: puntuación de Apgar a los 5 minutos por debajo de 7, Ph de sangre arterial menor a 7.10, cesárea o parto instrumental por riesgo de pérdida de bienestar fetal, ingreso en UCI neonatal, y mayor riesgo de mortalidad perinatal. Por lo que un diagnóstico correcto o precoz de los desórdenes de crecimiento deriva en una estrategia de prevención de estos RPA.
Sin embargo no existen recomendaciones concretas en la mayoría de las sociedades científicas respecto a la práctica de una ecografía rutinaria en el tercer trimestre, su contenido y el modelo de crecimiento idóneo a utilizar.
Esta tesis se planeta con el objetivo de conseguir una estrategia eficiente y efectiva en el tercer trimestre de gestación para predecir resultados perinatales adversos.
En los tres primeros artículos de los que está formada esta tesis se analiza la capacidad que tienen los estándares de crecimiento más utilizados tanto a nivel nacional como internacional para predecir RPA y alteraciones en el crecimiento. En el primer artículo nos centramos en la capacidad de detectar RPA en la población global de fetos. El segundo se enfoca más en los fetos GEG y en el tercero en los fetos denominados PEG tardíos.
Los hallazgos principales han sido: con respecto a la población general de fetos, no existen diferencias significativas en cuanto a la capacidad que tiene el PPE para predecir RPA para los distintos estándares de crecimiento. Para detectar fetos GEG es significativamente mayor la capacidad de predicción de los estándares de FMF y el estándar del HUMS no personalizado. Por el contrario, la tasa de detección de RPA en estos fetos es significativamente mayor para los estándares personalizados. La capacidad predictiva de fetos PEG es ligeramente mejor para los estándares no personalizados, al igual que la tasa de detección de RPA en estos fetos.
Dada la falta de acuerdo con respecto a cuál es el mejor estándar a utilizar y la deficiente capacidad de predicción tanto de RPA como de alteraciones en el crecimiento fetal mediante una única ecografía en la semana 35 de gestación, llevamos a cabo dos nuevos trabajos de investigación que evalúan nuevas estrategias diagnósticas que intentan mejorar estas tasas de detección. En el primero de ellos utilizamos la velocidad de crecimiento fetal en el tercer trimestre de gestación, calculada como la diferencia de peso entre dos ecografías desde la semana 35 al parto, para poder valorar si la disminución del crecimiento fetal al final del tercer trimestre de gestación está asociada con la aparición de RPA y si esto serviría como un buen parámetro para predecirlos. En el último utilizamos como estrategia diagnóstica un modelo multivariante en el cual, aparte de la ecografía de la semana 35, se añaden las características maternas y los marcadores bioquímicos utilizados para el cribado de anomalías cromosómicas en el primer trimestre de gestación (PAPP-A y ß-HCG), pruebas que, en nuestro medio, se realizan a todas las gestantes de bajo riesgo. Comparamos la capacidad predictiva de neonatos PEG de este modelo multivariante con respecto al método tradicional de la ecografía de tercer trimestre.
Los hallazgos principales de estos dos trabajos han sido: los fetos con disminución en el percentil de crecimiento entre las 35 semanas de gestación y el nacimiento tienen una mayor frecuencia de RPA. El modelo multivariante diseñado tiene un mejor rendimiento que el PPE solo en la predicción de PEG.
Abstract (other lang.):
Para determinar el crecimiento o tamaño fetal se realizan una serie de mediciones biométricas en el feto y mediante una serie de fórmulas se calcula un peso fetal estimado (PPE) y su correspondiente percentil (PPE).
Para valorar si el feto medido es acorde, grande o pequeño con respecto a su edad gestacional se compara con una serie de tablas poblaciones o estándares de crecimiento. Dentro de estos modelos poblacionales encontramos, por un lado, los modelos universales que se basan en el supuesto de que, en condiciones óptimas, se espera que todos los fetos tengan el mismo potencial de crecimiento, independientemente de su país de origen o raza, y que la única razón de las diferencias observados se deben a factores ambientales, como la desnutrición y las toxinas ambientales (1), como son los del Proyecto INTERGROWTH-21st (2), el de la OMS (3) o el de la Fetal Medicine Foundation (FMF) (4). Por otro lado, también se han propuesto modelos personalizados y condicionales como alternativa. Los modelos de referencia personalizados son utilizados para ajustar variables conocidas que afectan al peso y crecimiento fetal, tales como la altura y peso materno, origen étnico, paridad y sexo fetal. Ejemplos de dichos modelos son el modelo de Figueras et al. (5), local y personalizado de amplia difusión y por ejemplo el desarrollado por el Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) (6).
Los desórdenes que podemos encontrar con respecto al crecimiento fetal consisten principalmente en dos situaciones: por un lado, las anomalías por defecto, restricción del crecimiento fetal o CIR y feto pequeño para la edad gestacional (PEG) y, por otro lado, las anomalías por exceso, el denominado feto grande para la edad gestacional (GEG).
Ambas situaciones han sido relacionadas con resultados perinatales adversos (RPA), entendiendo como tal: puntuación de Apgar a los 5 minutos por debajo de 7, Ph de sangre arterial menor a 7.10, cesárea o parto instrumental por riesgo de pérdida de bienestar fetal, ingreso en UCI neonatal, y mayor riesgo de mortalidad perinatal. Por lo que un diagnóstico correcto o precoz de los desórdenes de crecimiento deriva en una estrategia de prevención de estos RPA.
Sin embargo no existen recomendaciones concretas en la mayoría de las sociedades científicas respecto a la práctica de una ecografía rutinaria en el tercer trimestre, su contenido y el modelo de crecimiento idóneo a utilizar.
Esta tesis se planeta con el objetivo de conseguir una estrategia eficiente y efectiva en el tercer trimestre de gestación para predecir resultados perinatales adversos.
En los tres primeros artículos de los que está formada esta tesis se analiza la capacidad que tienen los estándares de crecimiento más utilizados tanto a nivel nacional como internacional para predecir RPA y alteraciones en el crecimiento. En el primer artículo nos centramos en la capacidad de detectar RPA en la población global de fetos. El segundo se enfoca más en los fetos GEG y en el tercero en los fetos denominados PEG tardíos.
Los hallazgos principales han sido: con respecto a la población general de fetos, no existen diferencias significativas en cuanto a la capacidad que tiene el PPE para predecir RPA para los distintos estándares de crecimiento. Para detectar fetos GEG es significativamente mayor la capacidad de predicción de los estándares de FMF y el estándar del HUMS no personalizado. Por el contrario, la tasa de detección de RPA en estos fetos es significativamente mayor para los estándares personalizados. La capacidad predictiva de fetos PEG es ligeramente mejor para los estándares no personalizados, al igual que la tasa de detección de RPA en estos fetos.
Dada la falta de acuerdo con respecto a cuál es el mejor estándar a utilizar y la deficiente capacidad de predicción tanto de RPA como de alteraciones en el crecimiento fetal mediante una única ecografía en la semana 35 de gestación, llevamos a cabo dos nuevos trabajos de investigación que evalúan nuevas estrategias diagnósticas que intentan mejorar estas tasas de detección. En el primero de ellos utilizamos la velocidad de crecimiento fetal en el tercer trimestre de gestación, calculada como la diferencia de peso entre dos ecografías desde la semana 35 al parto, para poder valorar si la disminución del crecimiento fetal al final del tercer trimestre de gestación está asociada con la aparición de RPA y si esto serviría como un buen parámetro para predecirlos. En el último utilizamos como estrategia diagnóstica un modelo multivariante en el cual, aparte de la ecografía de la semana 35, se añaden las características maternas y los marcadores bioquímicos utilizados para el cribado de anomalías cromosómicas en el primer trimestre de gestación (PAPP-A y ß-HCG), pruebas que, en nuestro medio, se realizan a todas las gestantes de bajo riesgo. Comparamos la capacidad predictiva de neonatos PEG de este modelo multivariante con respecto al método tradicional de la ecografía de tercer trimestre.
Los hallazgos principales de estos dos trabajos han sido: los fetos con disminución en el percentil de crecimiento entre las 35 semanas de gestación y el nacimiento tienen una mayor frecuencia de RPA. El modelo multivariante diseñado tiene un mejor rendimiento que el PPE solo en la predicción de PEG.
Abstract (other lang.):
Pal. clave: ultrasonidos ; mortalidad prenatal y perinatal ; ginecología
Titulación: Programa de Doctorado en Medicina
Plan(es): Plan 497
Knowledge area: Ciencias de la Salud
Nota: Presentado: 21 11 2023
Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, , 2023
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