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Implantación de un protocolo Fast-Track en cistectomía radical en una hospital terciario: Resultados

Ortega Lucea, Sonia María
Martínez Ubieto, Javier (dir.)

Universidad de Zaragoza, 2013

Abstract: Introducción La cistectomía radical más linfadenectomía es el tratamiento de elección del tumor vesical músculo invasivo, siendo el procedimiento urológico asociado a las tasas más altas de morbimortalidad y estancia hospitalaria. La aplicación de programas de recuperación multimodal mejorada o ¿fast-track¿ pretende acelerar la recuperación postquirúrgica sin aumentar la morbilidad y su aplicación a la cistectomía radical ha reportado también resultados positivos1 Objetivos Se plantea este estudio para valorar de los resultados del protocolo Fast Track en cistectomía radical, implantado en el Hospital Universitario Miguel Servet (HUMS) en 2011, en términos de morbimortalidad y estancia hospitalaria, comparando dichos resultados con los de los pacientes intervenidos de cistectomía radical más derivación urinaria siguiendo el protocolo Clásico. Así, averiguar si la aplicación del protocolo Fast track en estos pacientes supone una reducción del número y gravedad de complicaciones posquirúrgicas y una disminución de las estancia hospitalaria. Material y Métodos Estudio de cohortes prospectivo /retrospectivo en el Servicio de Urología del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza, en el que se incluyeron a pacientes intervenidos de cistectomía radical, desde el mes de enero de 2010 a octubre de 2012, ambos inclusive, por ambos protocolos tanto el Clásico como el Fast Track. Se analizaron en cada grupo las características de los pacientes (edad, sexo, comorbilidades, cirugías previas, grado ASA), las variables intraoperatorias (tipo de anestesia realizada, duración de la intervención quirúrgica, tipo de derivación urinaria, sangrado estimado y complicaciones intraoperatorias), complicaciones postoperatorias (según clasificación Clavien) y estancia hospitalaria y en unidades de cuidados críticos. Resultados Se incluyeron en el estudio 99 pacientes, 51 intervenidos siguiendo protocolo Clásico y 48 en los que se aplicó el protocolo Fast-track. No se encontraron diferencias significativas en las características demográficas (edad, sexo, número de comorbilidades de los pacientes, intervenciones previas, grado ASA) ni en la duración de la intervención quirúrgica ni en el tipo de derivación urinaria realizada entre ambos grupos. Si hubo diferencias en el tipo anestesia realizada entre el grupo Cásico y Fast-track (9,8% anestesia combinada vs 100%, respectivamente). La estancia hospitalaria y en la unidad de Reanimación fue mayor en el grupo Clásico que en el grupo Fast-track (32,2 y 2,1 días respectivamente frente a 19,5 y 1,2 días) Se objetivó menor sangrado intraoperatorio en el grupo Fast-track (722,92 ml) que en el Clásico (1145,1 ml), existiendo diferencia en el número de unidades trasfundidas (1,3 vs 2,3). Hubo significativamente mayor número de complicaciones intraoperatorias en el grupo Clásico que en el Fast-Track, de manera que en el grupo Clásico hubo 75,8% de pacientes con alguna complicación mientras que en el Fast-Track fueron el 24,2%, De los 99 personas, 31 (60,8%) pacientes del grupo Clásico presentaron alguna complicación postoperatoria mientras que en el grupo Fast Track fueron 14 (29,2%), siendo la mayoría menores (grados 1 y 2 Clavien) Las complicaciones más frecuentes en ambos grupos fueron las gastrointestinales. El íleo postoperatorio fue la complicación más frecuente, con mayor tasa en el grupo Clásico que en Fast-track, con tendencia a la significación (23,5% vs 10,4%). No se detectaron diferencias en la tasa de mortalidad (4%) entre ambos grupos Discusión A pesar de las mejoras en las técnicas quirúrgicas, la anestesia y los cuidados peroperatorios, la cistectomía radical todavía se asocia con una alta morbilidad mayor que otros procedimientos urológicos. La mayor parte de la literatura al respecto de la cirugía ¿Fast-track¿ se refiere a procedimientos electivos de cirugía colorectal.2La aplicación de protocolos ERAS ha ido extendiéndose progresivamente a otras especialidades quirúrgicas apareciendo publicaciones referentes a protocolo fast track en cirugía de resección hepática, del tracto gastrointestinal superior, ginecológica y urológica3. En cistectomía radical Maffezzini et al4 describieron los beneficios de la implantación del protocolo de rehabilitación mejorada en una serie de 107 pacientes, reportando complicaciones postoperatorias en el 26,1% de los casos y una estancia media de 15 días. Pruthi et al5 también publicaron sus resultados sobre 100 pacientes intervenidos de cistectomía radical en los cuales se aplicó el protocolo fast-track, con una tasa de complicaciones de 39% y una estancia hospitalaria de tan sólo 5 días. Arumainayagam et al6 publicaron una reducción significativa de la estancia hospitalaria (17 vs 13 días ), tras comparar los resultados de 56 pacientes intervenidos antes y 56 pacientes intervenidos de cistectomía radical tras instaurar el protocolo fast-track en su centro hospitalario, sin encontrar diferencias significativas entre ambos grupos. En nuestro estudio tras la aplicación del protocolo Fast-Track, coincidimos con los resultados positivos de autores como Maffezzini o Pruthi (complicaciones 26% y 39% respectivamente). En efecto, tras introducir las medidas del nuevo protocolo se observó una reducción de las complicaciones postoperatorias, de un 60,8% en el grupo Clásico, a un 29,2% en el grupo Fast-Track, y una reducción de la estancia hospitalaria. Uno de los factores importantes en la reducción de complicaciones es el uso de analgesia epidural por sus beneficios en la disminución del estrés quirúrgico y la calidad analgésica obtenida; otro factor que juega un papel fundamental es la nutrición oral precoz, evitando los efectos adversos de la Nutrición parenteral total.7 Conclusiones En los pacientes donde se aplicó el protocolo Fast-Track se observó menor cantidad de sangrado intraoperatorio y menor tasa de complicaciones intraoperatorias. En los pacientes donde se aplicó el protocolo Fast-Track se observó menor tasa de complicaciones postoperatorias, con menor tasa de íleo postoperatorio. En los pacientes donde se aplicó el protocolo Fast-Track se observó menor estancia en unidades de cuidados críticos y menor estancia hospitalaria. Bibliografía 1. Pruthi RS, Nielsen M, Smith A, Nix J, Schultz H, Wallen EM. Fast track program in patients undergoing radical cystectomy: results in 362 consecutive patients. J Am Coll Surg. 2010; 210(1):93-9. 2. Muller S, et al. A fast-track program reduces complications and length of hospital stay after open colonic surgery. Gastroenterology. 2009;136:842-7. 3. Gravante G, Elmussareh M. Enhanced recovery for non-colorectal surgery. Worl J Gastroenterol. 2012 Jan 21;18(3):205-11 4. Maffezzini M, Campodonico F, Canepa G, Gerbi G, Parodi D. Current perioperative management of radical cystectomy with intestinal urinary reconstruction for muscle-invasive bladder cancer and reduction of the incidence of postoperative ileus. Surg Oncol. 2008;17:41-8. 5. Pruthi RS, Nielsen M, Smith A, Nix J, Schultz H, Wallen EM. Fast track program in patients undergoing radical cystectomy: results in 362 consecutive patients. J Am Coll Surg. 2010; 210(1):93-9. 6. Arumainayagam N, McGrath J, Jefferson KP, Gillatt DA. Introduction of an enhanced recovery protocol for radical cystectomy. BJU Int. 2008;101 (6):698-701. 7. Roth B, Birkhäuser FD; Zehnder P; Thalmann GN; Huwyler M; Burkhard FC, et al. Parenteral nutrition does not improve postoperative recovery from radical cystectomy: results of a prospective randomised trial. Eur Urol. 2013;63:475-82.

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