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Tratamiento de la enfermedad hemorroidal mediante Láser guiado con Doppler (HeLP) versus técnica de Milligan-Morgan

Gracia Roche, Carlos
Martínez Ubieto, Fernando (dir.) ; Júdez Legaristi, Diego (dir.) ; Martínez Ubieto, Javier (dir.)

Universidad de Zaragoza, 2016

Abstract: INTRODUCCION Las hemorroides constituyen una de las enfermedades anorrectales más frecuentes [1]. Cerca del 5% de la población sufrirá al menos un episodio de esta patología a lo largo de su vida. Además aproximadamente el 50% de estos pacientes por encima de la 5ª década de la vida requerirá algún tipo de tratamiento y el 10-20% de los mismos, precisará cirugía [2]. Actualmente se acepta que las hemorroides se desarrollan cuando los tejidos de soporte de las almohadillas o cojinetes anales se desintegran o deterioran. Las hemorroides son, por lo tanto, el término para describir el descenso anormal de las almohadillas anales, provocando una dilatación venosa [3]. Existen tres pedículos hemorroidales principales en el canal anal, con otros secundarios situados entre ellos. En los pacientes con hemorroides, a nivel de estas almohadillas o cojinetes se observan cambios patológicos como una anormal dilatación venosa, trombosis vascular y degeneración del tejido fibroelástico con ruptura de la muscularis mucosae [4]. Los dos síntomas principales con los que se manifiestan las crisis hemorroidales son el dolor anal agudizado con la deposición y las rectorragias [5, 6]. Inicialmente se prescriben tratamientos médicos basados en dietas ricas en fibra, evitar alcohol y ciertos productos, baños de asiento, antiinflamatorios generales y en pomadas y tónicos venosos [7]. La respuesta es efectiva en bastantes casos, aunque las transgresiones dietéticas o alcohólicas pueden volver a originar agudizaciones. El tratamiento no operatorio de las hemorroides se emplea inicialmente en aquellas que son de grado I (Hemorroides internas no prolapsadas) y II (Hemorroides internas que presentan prolapso durante la defecación pero se reducen espontaneamente), mediante el uso de escleroterapia, ligadura con bandas o técnicas de fotocoagulación. El tratamiento quirúrgico en aquellos que no responden al tratamiento y los grados III (hemorroides prolapsadas durante la defecación que requieren reducción manual) y IV (hemorroides siempre prolapsadas) incluyen la hemorroidectomía convencional (técnicas de Milligan-Morgan y Fergusson) [8], el procedimiento del Dr. Longo (PPH) [9] y otras técnicas como la desarterialización hemorroidal transanal (THD) [10]. La búsqueda de una terapia indolora para las hemorroides ha propiciado la introducción de varios procedimientos minimamente invasivos basados en distintos principios. La mayoría de estas técnicas no implican extirpación de tejido y por ello son menos dolorosas que los procediemientos tradicionales escisionales [11]. Una de estas técnicas es el procedimiento hemorroidal con Laser (HeLP) guiado con sonda Doppler [12]. Consiste en la identificación de las ramas terminales de la arteria hemorroidal superior a 3 cm de la línea dentada, mediante una sonda Doppler, y en la utilización de un diodo Laser de 980 nm provocando el colapso de estas ramas lo que genera la contracción de las almohadillas hemorroidales y la consecuente mejoría de los síntomas [13]. Al reducir la implicación del anodermo, con esta técnica se ha documentado un menor dolor en el postoperatorio y una recuperación más precoz lo que puede permitir dar de alta al paciente en unas pocas horas tras la cirugía [14]. OBJETIVOS - El objetivo de nuestro estudio es evaluar los resultados quirúrgicos a corto y medio plazo en el tratamiento de la enfermedad hemorroidal en régimen de cirugía mayor ambulatoria mediante la desarterialización hemorroidal transanal con Laser (HeLP) frente a la hemorroidectomía según la técnica de Milligan-Morgan, que se considera el gold-standard en este tipo de cirugía. - Analizar el dolor postoperatorio derivado del tratamiento de las hemorroides con Laser frente a la hemorroidectomía con la técnica de Milligan-Morgan. - Estudiar las diferencias existentes entre una técnica y otra en la recuperación postoperatoria analizando la estancia en la unidad de reanimación postanestésica y la analgesia requerida. METODOLOGÍA Se ha realizado un estudio prospectivo de pacientes intervenidos en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria a consecuencia de enfermedad hemorroidal realizándose el procedimiento hemorroidal con Laser guiado mediante una sonda Doppler. Descripción del procedimiento: Se utiliza un rectoscopio especialmente diseñado para la técnica que se inserta en el recto en posición de litotomía. En su extremo distal tiene una ventana por la que se introduce una sonda Doppler de 20 Mhz que permite la identificación de las ramas terminales de la arteria hemorroidal superior a 3 cm proximales de la línea dentada. Cuando se detecta el flujo de la arteria la sonda Doppler se reemplaza por una fibra óptica Laser de 980 nm. El cierre de la arteria se consigue con un haz Laser de 14 W con 5 disparos pulsados de 1,2 segundos cada uno separados por una pausa de 0,6 segundos. Para comprobar la oclusión de la arteria se reintroduce de nuevo la sonda Doppler, en caso de que exista pulso se realizan otros 5 disparos. Una rotación en el sentido de las agujas del reloj del rectoscopio permite la localización de todas las ramas terminales de la arteria hemorroidal, que son tratadas consecutivamente con el haz Laser. Se puede tratar un máximo de doce ramas. Tras permanecer dos horas en la unidad de reanimación post-anestésica el paciente es dado de alta a su domicilio si no se detectan complicaciones. Se elaborará una base de datos en soporte informático con los pacientes seleccionados en la que se recogerá edad, sexo, riesgo ASA, comorbilidades, tipo de anestesia, duración de la intervención, dolor postoperatorio a las 6, 12, 24 y 48h y a los 3 y 7 días, según escala la Escala Visual Analógica (EVA), tiempo de estancia postoperatoria en la Unidad de Reanimación Postanestésica de la unidad de Cirugía Mayor Ambulatoria (CMA), analgesia postoperatoria empleada y grado de satisfacción del paciente. Analizaremos también la incidencia de complicaciones, reingresos y reintervenciones. Como grupo control para la comparación de los pacientes en los que se emplea el procedimiento hemorroidal con Laser (HeLP) utilizamos una serie de pacientes que han sido intervenidos en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria a consecuencia de patología hemorroidal en los que se ha realizado la técnica de Milligan y Morgan estudiando las mismas variables. Se describirán los resultados mediante estadísticos de tendencia central y dispersión para las variables cuantitativas (media y desviación típica -DT- para variables con criterios de normalidad valorada por el test de Kolmogorov-Smirnov; mediana y rango intercuartílico -RI- para variables que no se distribuían normalmente) y porcentajes para las variables cualitativas. Para el análisis bivariado se emplearon los tests de la ji cuadrado o test de Fisher para la asociación entre variables cualitativas y la t de Student o U de Mann-Whitney para las cuantitativas, según normalidad. Se realizará un análisis multivariable mediante la regresión de Cox (test de wald) para ajustar por diversas variables de los pacientes y su relación con la presencia de complicaciones. Las covariables se seleccionarán en función de su disponibilidad, la relevancia bibliográfica y el análisis bivariable previo. Los contrastes serán bilaterales, con un nivel de significación de p<0,05 e intervalos de con¿anza (IC) del 95%. Todos los resultados serán registrados en una ficha personal e introducidos en una base de datos creada con el programa estadístico Statistical Package for the Social Sciences® (SPSS®) versión 21.0 para Windows. CONCLUSIONES 1. El procedimiento hemorroidal Láser (HeLP) ocasiona menos dolor postoperatorio en los primeros siete días que la hemorroidectomía mediante la técnica de Milligan-Morgan. 2. En nuestro estudio la técnica HeLP asociada a mucopexia requiere un mayor tiempo quirúrgico que la hemorroidectomía Milligan-Morgan. 3. Los dos procedimientos pueden ser realizados en régimen de Cirugía Mayor Ambulatoria de forma segura, con una tasa de éxito similar a la de los estudios publicados. 4. El tiempo de estancia en la Unidad de Reanimación Post-Anestésica y Área de readaptación al medio antes del alta hospitalaria es significativamente mayor en los pacientes intervenidos según la técnica de Milligan Morgan respecto a los que se realizó HeLP. 5. El dolor postoperatorio ha sido la principal causa de retraso de alta de la unidad de cirugía mayor ambulatoria en los pacientes a los que se les realizó hemorroidectomía Milligan-Morgan. 6. Los requerimientos analgésicos en los primeros siete días postoperatorios son significativamente menores en el procedimiento HeLP que en la técnica de Milligan-Morgan. 7. Las complicaciones postoperatorias y las reintervenciones en este periodo son similares entre las dos técnicas comparadas y concordantes con lo publicado en la bibliografía. 8. El sexo, la edad, el grado ASA y la técnica quirúrgica no han influido en el riesgo de tener complicaciones postoperatorias. 9. En nuestro estudio no hemos detectado diferencias entre los dos grupos en cuanto a la reaparición de síntomas relacionados con la enfermedad hemorroidal al año de seguimiento.

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