Modificaciones de los parámetros de gasometría cordonal con el uso de fenilefrina como profilaxis de hipotensión arterial materna tras anestesia intradural en cesáreas electivas

Peña Calvo, Paula
Borque Martín, José Luis (dir.) ; Castán Mateo, Sergio (dir.)

Universidad de Zaragoza, 2015

Resumen: La cesárea es la cirugía realizada más frecuentemente a nivel mundial. La tasa ¿ideal¿ de cesáreas recomendada por la O.M.S. está en torno a un 10-15% de los nacimientos. La anestesia neuroaxial es la técnica anestésica de elección para la realización de cesáreas. El bloqueo subaracnoideo o anestesia intradural es la principal técnica neuroaxial utilizada. Como toda técnica anestésica no está exenta de riesgos, siendo la hipotensión arterial materna la complicación más frecuente, con una incidencia que oscila entre el 40-100% de los casos según la definición de hipotensión empleada. En nuestro medio, un hospital de tercer nivel en el que se atienden más de cuatro mil nacimientos al año, la incidencia de cesáreas en los últimos 10 años ha sido de 16.07%, con una tendencia a la baja estabilizada en los últimos años. La incidencia de anestesia general como primera opción en relación con el total de nacimientos está en un 0.77% y la anestesia intradural en cesáreas programadas alcanza un 99%. En la actualidad, en la práctica clínica, no existe un consenso definitivo sobre el mejor abordaje farmacológico de dicha hipotensión (profilaxis vs tratamiento), régimen de administración (infusión vs bolos a demanda), y fármaco de elección aislado o combinado (efedrina vs fenilefrina), coexistiendo en la práctica junto a la precarga con coloides o cocarga con fluidos intravenosos, dos actitudes farmacológicas: la profilaxis de la hipotensión arterial materna en cesáreas programadas realizadas bajo anestesia intradural con fenilefrina y la actitud expectante con tratamiento de rescate con efedrina. Estudios que analicen pormenorizadamente los efectos de estas dos opciones farmacológicas sobre el equilibrio ácido-base fetal y sus factores relacionados, pueden aportar datos sobre la repercusión en los flujos útero-placentarios de los simpaticomiméticos y su mecanismo. El objetivo principal de este estudio es analizar y comparar, en cesáreas electivas realizadas bajo anestesia intradural, los parámetros de gasometría y equilibrio ácido-base arteriales y venosos de cordón umbilical obtenidos tras el uso de fenilefrina en perfusión a 100µg/minuto como profilaxis de la hipotensión arterial materna, con los obtenidos en la actitud expectante y tratamiento de la hipotensión con efedrina. Como objetivos secundarios estarán el estudio del riesgo de hipotensión arterial y de los factores relacionados, de las modificaciones de parámetros hemodinámicos maternos, incidencia de náuseas y vómitos,.. y análisis de los factores clínico-demográficos maternos y de la intervención relacionados con los resultados neonatales en cada uno de los grupos. La hipótesis del estudio es que existen diferencias en los parámetros de gasometría y equilibrio ácido-base cordonales neonatales, en cesáreas programadas, que se realizan bajo anestesia intradural, según si se realiza o no profilaxis de la hipotensión materna. Se diseña un ensayo controlado prospectivo doble ciego siguiendo la normativa promulgada por la Declaración de Helsinki que es aprobado por el CEICA, autorizado por la AEMPS e inscrito en la base de datos de la Agencia Europea del Medicamento. Se incluyeron en el estudio todas las gestantes adultas programadas para intervenirse de cesárea electiva en el Servicio de Obstetricia del Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza que cumplieran los criterios de inclusión y dieran su consentimiento desde Noviembre 2011 a Marzo 2014. Se reclutaron 112 pacientes, hubo 6 exclusiones, quedando 53 pacientes en el grupo Profilaxis y 52 pacientes en el grupo Control. En nuestro estudio la profilaxis de la hipotensión con fenilefrina muestra una alta eficacia tanto para la hipotensión como para las náuseas y vómitos maternos, sin aparente repercusión fetal valorada mediante test de Apgar o los valores de pH cordonal fetal. Sin embargo el análisis pormenorizado de los datos de gasometría y equilibrio ácido-base cordonal pone de manifiesto un distinto perfil entre el grupo profilaxis y el grupo control. A nivel arterial el grupo control presenta un perfil de acidosis metabólica respecto al grupo profilaxis y el grupo profilaxis de acidosis respiratoria respecto al grupo control. En el análisis de la relación funcional de los parámetros maternos y de los tiempos de la intervención con los resultados neonatales, ponen de manifiesto las distintas características de ambos grupos. En el grupo control, aparecen los factores asociados o predictores de la hipotensión (IMC, FC DS-DL y FC_DL) junto al tiempo de duración de la intervención hasta la incisión uterina como los relacionados con los resultados fetales. Estos factores están identificando los casos de hipotensión y poniendo de manifiesto la repercusión de la exposición fetal a la efedrina utilizada para el tratamiento materno y la duración de esa exposición (hasta la incisión uterina). En el grupo profilaxis, encontramos relacionados con los resultados el tiempo de extracción fetal desde la incisión uterina principalmente a nivel arterial, y los tiempos de la intervención hasta la incisión uterina a nivel venoso. El tiempo de extracción fetal desde la incisión uterina, sin repercusiones en el grupo control, pone de manifiesto un profundo deterioro de la gasometría y el equilibrio ácido-base cuando éste se prolonga. Identificamos el punto de corte de 70 segundos que permite dicotomizar la variable y categorizar los valores de cordón mostrando significativamente el subgrupo de tiempo de extracción >70 segundos, pH y CO3H más bajos y pCO2 y ácido láctico más altos. Que esta repercusión del tiempo de extracción fetal solo se manifieste en el grupo profilaxis, pone de manifiesto una peor situación de los fetos de este grupo en el momento de la incisión uterina. Estos hallazgos muestran la necesidad de abrir nuevas líneas de investigación para analizar las repercusiones de tiempos de extracción fetal prolongados sobre gasometrías cordonales, cuando se usan otras posologías para la profilaxis de hipotensión en cesáreas bajo anestesia intradural con fenilefrina o incluso con otros vasopresores. Pendiente queda la demostración de los efectos de la noradrenalina sobre el flujo útero-placentario. Además como líneas de futuro, la predicción de la hipotensión y de la bradicardia, junto al conocimiento de los determinantes genéticos en la diferente respuesta observada a la anestesia espinal de las gestantes, permitirán adoptar estrategias individualizadas de prevención más eficaz y de menor riesgo.

Pal. clave: anestesiología ; anestesiología quirúrgica ; evaluación de fármacos ; ginecología

Área de conocimiento: Cirugía

Departamento: Cirugía, Ginecología y Obstetricia

Nota: Presentado: 17 12 2015

Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, Cirugía, Ginecología y Obstetricia, 2015