Estudio de la morbi-mortalidad de la cirugía cardiaca de re(...).pdf

Estudio de la morbi-mortalidad de la cirugía cardiaca de revascularización coronaria: Efectos clínicos y repercusiones de la circulación extracorpórea.

Clau Terré, Fernando
Nebra Puertas, Agustín (dir.)

Universidad de Zaragoza, 2011

ISBN: 978-84-694-2051-5

Resumen: INTRODUCCIÓN La enfermedad coronaria isquémica representa una de las patologías con más morbi-mortalidad. Hasta la fecha actual el tratamiento quirúrgico, con injertos arteriales, de las estenosis coronarias presenta la mejor tasa de supervivencia a largo plazo. La cirugía cardiaca sufrió un desarrollo espectacular con la aparición de la circulación extracorpórea (CEC) como soporte circulatorio durante los procedimientos en quirófano. Este soporte circulatorio y respiratorio artificial ha permitido hacer frente a todo tipo de tratamientos quirúrgicos (cardiaco, vascular y torácico principalmente), así como de patologías médicas con dispositivos como la ECMO (extracorporeal membrane oxigenation). Sin embargo estos dispositivos de soporte generan en sí mismos una morbilidad no siempre bien valorada. Los efectos deletéreos, no secundarios a accidentes en su manipulación, se centran en un síndrome inflamatorio con repercusión sistémica y que se sobreponen a la inflamación generada por la propia cirugía. En la mayor parte de pacientes el uso de la CEC es imprescindible y sin alternativa, y el estudio de los efectos de la CEC no ha podido realizarse, con una metodología aceptable, hasta la aparición de la cirugía coronaria sin el uso de la CEC (OPCABG). Esta cirugía nos permite comparar grupos de pacientes similares y delimitar el verdadero efecto de la CEC. MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio de cohortes prospectivo, desde el año 2004 al 2007, donde se analizó las repercusiones de estar sometido a la circulación extracorpórea, siendo definido como el factor de riesgo a estudio. Los grupos de pacientes comparados deberían ser similares en características y factores de riesgo. Se analizaron según habían estado sometidos al factor de riesgo (CEC vs OPCABG), según el tiempo al que habían sido sometidos al factor de riesgo (CEC>120 minutos) y su nivel de riesgo quirúrgico según el euroscore (bajo riesgo <3, riesgo medio 3-7 y riesgo alto >7). Se recogieron los datos demográficos, quirúrgicos y de evolución durante su estancia en UCI, con un seguimiento de mortalidad a los 28 días. Como variables secundarias se recogieron: a) la afectación cardiaca (daño cardiaco e infarto perioperatorio), b) revascularización completa, c) afectación respiratoria (protocolo fast-track, VM prolongada), d) afectación renal (disfunción renal, daño renal y necesidad de hemodiálisis), e) alteraciones en la coagulación y requerimientos trasfusiones (hematíes, plasma y plaquetas), f) afectación neurológica (daño neurológico tipo I) y g) consumo y recursos necesarios. RESULTADOS Una muestra final de 322 pacientes fueron estudiados, siendo 237 pacientes sometidos al factor de riesgo estudiado (CEC) y 88 pacientes sin factor de riesgo como control. Ambos grupos presentaron características similares y sin diferencias estadísticas para poder comparar el efecto del factor de riesgo. La mortalidad de los pacientes de riesgo bajo fue de 0% en ambas técnicas; los pacientes de riesgo moderado la mortalidad fue de un 0% (no CEC) vs 1.85% (CEC); y en los pacientes de riesgo alto fue de un 9.1% (no CEC) vs 8.9% (CEC), sin diferencias entre los grupos. Se logró una revascularización completa en un 60% de los pacientes sin CEC y en un 70.9% de los pacientes con CEC sin diferencias entre grupos (p=0.035). La incidencia de IAM diferenciada, fue un de 2.35% en los pacientes sin CEC, frente a un 5.48% en los pacientes con CEC sin diferencias estadísticamente significativas. Se pudo aplicar un protocolo de extubación rápida (fastrack) en un 65.9% de los pacientes sin CEC y en un 42.7% de los pacientes con CEC (51.7% de CEC < a 120 minutos y 33.7% de CEC > a 120 minutos), con diferencias estadísticamente significativa (p<0.001). El daño renal afectó al 9.4% de los pacientes sin CEC y al 17.9% de los pacientes con CEC (15.4% con CEC < a 120 minutos y un 20% con CEC > a 120 minutos), sin diferencias estadísticamente significativas entre grupos, ni en el tiempo de CEC empleado. La incidencia de daño neurológico tipo I se dio en el 1.17% de los pacientes sin CEC y en el 2.81% de los pacientes con CEC, con una relación estadísticamente significativa (p<0.05). Se trasfundió un 31.76% de los pacientes sin CEC y un 71.72% de los pacientes con CEC, con diferencias estadísticamente significativas (p<0.001). Estos resultados han supuesto un riesgo relativo asociado a la CEC de 2.96 veces más en el daño cardiaco de 2.96, de 2.4 veces más en el infarto perioperatorio, de 2.07 veces más en el daño renal, de 2.55 veces más de daño neurológico tipo I, de 5.45 veces más en la trasfusión de hematíes (9.55 veces más de politrasfusión), de 10.02 veces más de trasfusión de plaquetas, de 3.7 veces más de la trasfusión de plasma y de 1.26 veces más en el riesgo de muerte, siendo especialmente significativos este aumento del riesgo en el grupo de pacientes de alto riesgo. CONCLUSIONES La cirugía sin CEC resulta tan segura y eficaz como la cirugía con CEC, consiguiendo tasas equiparables de revascularización completa, por lo que, dada su menor morbi-mortalidad asociada debería ser de preferida elección ante los casos debidamente seleccionados. La utilización de CEC aumenta de manera estadísticamente significativa la aparición de complicaciones respiratorias, renales y neurológicas en pacientes con un riesgo quirúrgico preoperatorio alto. En pacientes con riesgo quirúrgico preoperatorio bajo o moderado el efecto de la CEC en el índice de complicaciones no es estadísticamente significativo. El tiempo de exposición a la CEC es un factor clave en la aparición de complicaciones, como son la necesidad de trasfusiones (hematíes, plasma y plaquetas) y con una estancia prolongada en UCI, pudiendo fijar en 120 minutos el límite recomendable de exposición a la misma. El uso de la CEC conlleva un aumento de la mortalidad no estadísticamente significativo en todos los grupos de riesgo. Si la duración de la CEC supera los 120 minutos y se aplica a pacientes de alto riesgo la mortalidad aumenta más del doble, siendo este aumento estadísticamente significativo. La CEC consume más recursos económicos que la cirugía sin CEC, pero son las complicaciones quirúrgicas las que realmente encarecen los tratamientos al perpetuar la estancia en UCI, la ventilación mecánica, la necesidad de trasfusiones, etc., por lo que es de crucial importancia adecuar la técnica quirúrgica a cada paciente para minimizar el riesgo de aparición de complicaciones.