Menéndez Jándula, Bárbara
García Erce, José Antonio (dir.) ; Larrad Mur, Luis (dir.)
Universidad de Zaragoza,
2017
Abstract: Introducción:
Durante más de cincuenta años los anticoagulantes orales tipo dicumarínicos o antagonistas de la vitamina K (AVK) han sido el tratamiento de elección para la prevención de fenómenos tromboembólicos en pacientes susceptibles. La principal limitación de estos anticoagulantes orales clásicos frente a los llamados Nuevos Anticoagulantes Orales (NACOS) o Anticoagulantes Orales de Acción Directa (ACODs), es que su efecto es variable, por lo que es necesario realizar controles analíticos periódicos a los pacientes. El parámetro analizado en dichos controles es la INR (Ratio Internacional Normalizada), que debe de hallarse dentro de unos valores, a los que denominamos intervalo o rango terapéutico, con el fin de evitar complicaciones trombóticas y hemorrágicas(1). La monitorización clásica o control rutinario de la INR requiere que el paciente acuda a realizarse el análisis y ajuste de dosis a un centro sanitario. Una alternativa al control clásico es el autocontrol del tratamiento anticoagulante oral (TAO), que consiste en que el paciente realice los controles analíticos y el ajuste de dosis, el mismo. El autocontrol del paciente ha resultado beneficioso en distintas patologías como la diabetes, el asma o la hipertensión arterial (2).La aparición de los coagulómetros portátiles a principios de los años 90, hizo posible su aplicación en pacientes que recibían TAO (3,4).
En el año 2007 la Dirección General de Planificación y Aseguramiento del Gobierno de Aragón puso en marcha el “Proyecto para mejorar la accesibilidad de los pacientes al control del TAO en Aragón” con dos objetivos: mejorar la descentralización del control del TAO en las áreas sanitarias en las que era deficitaria e incluir a pacientes en autocontrol del TAO.
Tomando como muestra los pacientes incluidos en autocontrol, desarrollamos un estudio observacional de cohortes, prospectivo; además se revisaron las características de los dispositivos disponibles, los distintos estudios publicados en la materia hasta el momento y la experiencia en autocontrol en distintos países.
Justificación:
A pesar de la evidencia científica sobre la eficacia y seguridad del autocontrol (5-8), los opositores argumentan que la evidencia a largo plazo en la seguridad y control del tratamiento en distintos subgrupos clínicos es escasa. Además, varios autores cuestionan la posibilidad de generalizar los resultados de los estudios disponibles, ya que los pacientes incluidos en ensayos controlados randomizados generalmente constituye un grupo altamente seleccionado, tratado y observado bajo condiciones ideales. (8-14).
Material y Métodos
Entre Julio de 2009 y Marzo de 2012 fueron incluidos más de 800 pacientes en autocontrol del TAO. Los pacientes (o responsables) candidatos, a juicio del facultativo, eran propuestos por su médico de Atención Primaria o Especializada y remitidos para su formación. La formación consistió en un curso teórico práctico de 4h de duración. El objetivo del curso era que los pacientes adquiriesen competencias para interpretar los resultados de los controles obtenidos mediante un coagulómetro portátil y realizasen el ajuste de dosis con el algoritmo terapéutico proporcionado.
Utilizando los datos de los pacientes incluidos, realizamos un estudio de cohortes prospectivas para evaluar la efectividad del autocontrol del TAO para mantener a los pacientes dentro del rango terapéutico asignado y la seguridad del mismo a largo plazo, en distintos subgrupos de pacientes.
Para evaluar la efectividad del autocontrol del TAO, se analizaron los resultados de las INRs procedentes de los coagulómetros portátiles descargados en el programa específico proporcionado por el fabricante (Seguimiento analítico). El porcentaje de INRs en rango y el porcentaje de tiempo que el paciente permanecía en el rango terapéutico (TRT), fueron asignados como variables principales para evaluar dicha efectividad.
Para evaluar la seguridad del autocontrol del TAO, se realizó un análisis de supervivencia e incidencia de complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas y la mortalidad durante el periodo de seguimiento que finalizó en Junio de 2014(Seguimiento Clínico). Los datos fueron obtenidos mediante revisión de la Historia Clínica Electrónica.
El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa SPSS versión 15.0 (IBM Company 2006). Para analizar los distintos estadísticos se utilizaron test paramétricos y no paramétricos en función de la distribución de la variable.
Para cada uno de los tres indicadores de seguridad (mortalidad global, tromboembolismo y hemorragias mayores) calculamos la tasa de incidencia, tiempo hasta el evento, análisis de regresión en función de distintas variables y análisis de supervivencia (tablas de mortalidad, curvas de Kaplan Meyer y Regresión de Cox).
Finalmente, nuestros datos, en cuanto a seguridad y efectividad, fueron comparados con los obtenidos del control habitual y el de los ACODS, mediante revisión de la literatura.
Resultados
Pacientes y seguimiento:
Entre Julio de 2009 y Junio de 2014 fueron incluidos y analizados 808 pacientes en autocontrol del TAO procedentes de Aragón (2441,93 pacientes -año), la mediana de seguimiento fue 3,29 años (rango 0–4,98 años).
Se realizó seguimiento analítico a 476 pacientes (59%) y seguimiento clínico a 804(95%). La media de edad en el momento del entrenamiento fue 61.8 años (rango 17–92). La edad de las mujeres participantes (38.2%) fue superior a la de los hombres y estadísticamente significativa (media 63,3 vs 61 años).
Seguimiento clínico (Seguridad)
La mortalidad por cualquier causa fue de 2.4 por 100 pacientes-año y la media de tiempo hasta el evento 21,7 meses. El TRT fue inferior y la diferencia estadísticamente significativa para los pacientes que fallecieron (media 63,3 vs 70,4). La mayor parte (34 de 59) de fallecimientos ocurrieron durante los 2 primeros años de seguimiento.
La tasa de eventos tromboembólicos fue 0.94 y la media de tiempo hasta el evento de 20,6 meses. La tasa de incidencia de hemorragias mayores fue 0.45 por 100 pacientes-año y la media de tiempo hasta el primer evento grave 18,9 meses.
La incidencia de complicaciones trombóticas y hemorrágicas fue independiente de la indicación, sexo y calidad del control, Las complicaciones (hemorragias mayores, trombosis y muertes) fueron más frecuentes durante los 2 primeros años de seguimiento. La edad de los pacientes que sufrieron algún tipo de complicación fue superior y estadísticamente significativa. El análisis de las complicaciones en los pacientes que abandonaron el autocontrol durante el periodo de seguimiento mostró mayor incidencia y media de tiempo hasta el evento. A diferencia de los pacientes que realizaba autocontrol, en este grupo, la mayor parte de las complicaciones se producían después de 2 años.
Seguimiento analítico
En total se analizaron 49982 INRs obtenidas de un total de 385.573,05 días totales de seguimiento. La mediana de TRT fue 71,5 RI100 y la de % de INRs en rango 67,5 RI100. El TRT fue superior en hombres (mediana 72,6 vs 70,6; p-valor < 0,026) y en pacientes con rango terapéutico asignado 2-3(73,8% vs 66,1% para 2,5-3,5 y 70% para otros; p-valor <0,001). El TRT fue inferior en pacientes con válvulas mecánicas cardiacas, especialmente a partir de los 90 días, e independientemente de la edad
La calidad del control aumentaba con el tiempo en seguimiento pero no se encontraron diferencias estadísticamente significativas cuando se comparaban los TRT calculados en los primeros 30 días con los calculados en los 365 días.
Principales hallazgos y comparación con estudios previos
Al tratarse de un estudio, desarrollado a partir de datos de la práctica habitual o actividad asistencial, una de sus principales limitaciones fue carecer de “grupo control”. Los datos de efectividad y seguridad tuvieron por ello, que ser contrastados comparándolos con los estudios nacionales e internacionales publicados previamente.
Otra limitación importante de nuestro estudio, radicó en que no a todos los pacientes se les realizó el seguimiento analítico previsto, por falta de compromiso del personal sanitario, fundamentalmente.
El perfil de los pacientes incluidos en la cohorte, en general, cumplía con las características sociosanitarias del paciente anticoagulado en España. Sin embargo, comparando los datos de nuestra cohorte con los de la bibliografía, la edad de los pacientes era ligeramente superior y el periodo de seguimiento de los más prolongados.
La importancia de analizar la efectividad del autocontrol para mantener la INR dentro del rango terapéutico establecido, deriva del hecho que la desviación o variabilidad en las medidas de INR se correlaciona con el número de eventos tromboembólicos y hemorrágicos. Independientemente de la medida utilizada, los metanálisis muestran que el autocontrol mejora la calidad del control y nuestro estudio corrobora dicho dato.
Sin embargo, no hallamos relación entre el tiempo que el paciente permanecía en rango y la incidencia de complicaciones trombóticas y hemorrágicas, pero si con la de fallecimientos. La edad y el tiempo en seguimiento eran los principales factores relacionado con la incidencia de complicaciones. Respecto a estudios previos que comparaban el autocontrol o los ACODs con el control rutinario la tasa de hemorragias graves en nuestra cohorte fue muy inferior.
Conclusiones
Los resultados de efectividad y seguridad obtenidos de los pacientes en autocontrol del TAO de nuestra cohorte son semejantes a los mostrados en estudios previos y muestran que el autocontrol en pacientes correctamente entrenados es efectivo y seguro a largo plazo en el entorno real y en distintos subgrupos clínicos. Los resultados obtenidos en términos de seguridad, son comparables, a los obtenidos en los principales ensayos clínicos con los ACODS
Bibliografía
1. Connolly SJ , Pogue J , Eikelboom J , et al. Benefit of oral anticoagulant over antiplatelet therapy in atrial fibrillation depends on the quality of international normalized ratio control achieved by centers and countries as measured by time in therapeutic range. Circulation. 2008; 118(20):2029-2037.
2. Macgregor A. Chronic Disease Management-PLUS. In: Dorland J, McColl MA, editors. Emerging Approaches to Chronic Disease Management in Primary Health Care: Managing chronic disease in the twenty-first century. Queens University School of Policy; 2007. p. 21-30.
3. Kitchen S, Preston FE. Monitoring oral anticoagulant treatment with the TAS near-patient test system: comparison with conventional thromboplastins. J Clin Pathol 1997; 50:951-6.
4. TD Christensen, NT Andersen, M Maegaard, OK Hansen, VE Hjortdal, JM Hasenkam. Oral anticoagulation therapy in children – successfully controlled by self-management. The Heart Surgery Forum 2004;7(4):221-225.
5. Christensen T D. Self-management of oral anticoagulant therapy: a review. J Thromb Thrombolysis. 2004; 18 (2): 127 - 143.
6. Siebenhofer A, Berghold A, Sawicki PT. Systematic review of studies of self-management of oral anticoagulation. Thromb Haemost. 2004; 91 (2): 225 - 232.
7. Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino J M, Perera R, Meats E, Glasziou P Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2006; 367 (9508): 404 - 411.
8. Heneghan C, Ward A, Perera R, et al. Self-monitoring of oral anticoagulation: systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet. 2012; 379: 322-334.
9. Kyrle PA, Eichinger S. Vitamin K antagonists: self-determination by self-monitoring? Lancet 2012. 379: 292–293.
10. Siebenhofer A, Jeitler K, Rakovac I. Effect of patient self-testing and self-management of long-term anticoagulation on major clinical outcomes. Ann Intern Med 2011.155: 336; author reply 336–337
11. Anaya P, Moliterno DJ. Patient, heal thyself: the ongoing evolution of patient self-directed care and hand-held technology. Ann Intern Med 2011.154: 500–501.
12. Li Wan Po A (2012) Self-monitoring of anticoagulation. Lancet 2012. 379: 1788–1789; author reply 1789.
13. Levi M, Hovingh GK, Cannegieter SC, Vermeulen M, Buller HR, et al. Bleeding in patients receiving vitamin K antagonists who would have been excluded from trials on which the indication for anticoagulation was based. Blood 2008.111: 4471–4476.
14. Van Walraven C, Jennings A, Oake N, Fergusson D, Forster AJ (2006) Effect of study setting on anticoagulation control: a systematic review and metaregression. Chest 2006. 129: 1155–1166.
Abstract (other lang.):
Durante más de cincuenta años los anticoagulantes orales tipo dicumarínicos o antagonistas de la vitamina K (AVK) han sido el tratamiento de elección para la prevención de fenómenos tromboembólicos en pacientes susceptibles. La principal limitación de estos anticoagulantes orales clásicos frente a los llamados Nuevos Anticoagulantes Orales (NACOS) o Anticoagulantes Orales de Acción Directa (ACODs), es que su efecto es variable, por lo que es necesario realizar controles analíticos periódicos a los pacientes. El parámetro analizado en dichos controles es la INR (Ratio Internacional Normalizada), que debe de hallarse dentro de unos valores, a los que denominamos intervalo o rango terapéutico, con el fin de evitar complicaciones trombóticas y hemorrágicas(1). La monitorización clásica o control rutinario de la INR requiere que el paciente acuda a realizarse el análisis y ajuste de dosis a un centro sanitario. Una alternativa al control clásico es el autocontrol del tratamiento anticoagulante oral (TAO), que consiste en que el paciente realice los controles analíticos y el ajuste de dosis, el mismo. El autocontrol del paciente ha resultado beneficioso en distintas patologías como la diabetes, el asma o la hipertensión arterial (2).La aparición de los coagulómetros portátiles a principios de los años 90, hizo posible su aplicación en pacientes que recibían TAO (3,4).
En el año 2007 la Dirección General de Planificación y Aseguramiento del Gobierno de Aragón puso en marcha el “Proyecto para mejorar la accesibilidad de los pacientes al control del TAO en Aragón” con dos objetivos: mejorar la descentralización del control del TAO en las áreas sanitarias en las que era deficitaria e incluir a pacientes en autocontrol del TAO.
Tomando como muestra los pacientes incluidos en autocontrol, desarrollamos un estudio observacional de cohortes, prospectivo; además se revisaron las características de los dispositivos disponibles, los distintos estudios publicados en la materia hasta el momento y la experiencia en autocontrol en distintos países.
Justificación:
A pesar de la evidencia científica sobre la eficacia y seguridad del autocontrol (5-8), los opositores argumentan que la evidencia a largo plazo en la seguridad y control del tratamiento en distintos subgrupos clínicos es escasa. Además, varios autores cuestionan la posibilidad de generalizar los resultados de los estudios disponibles, ya que los pacientes incluidos en ensayos controlados randomizados generalmente constituye un grupo altamente seleccionado, tratado y observado bajo condiciones ideales. (8-14).
Material y Métodos
Entre Julio de 2009 y Marzo de 2012 fueron incluidos más de 800 pacientes en autocontrol del TAO. Los pacientes (o responsables) candidatos, a juicio del facultativo, eran propuestos por su médico de Atención Primaria o Especializada y remitidos para su formación. La formación consistió en un curso teórico práctico de 4h de duración. El objetivo del curso era que los pacientes adquiriesen competencias para interpretar los resultados de los controles obtenidos mediante un coagulómetro portátil y realizasen el ajuste de dosis con el algoritmo terapéutico proporcionado.
Utilizando los datos de los pacientes incluidos, realizamos un estudio de cohortes prospectivas para evaluar la efectividad del autocontrol del TAO para mantener a los pacientes dentro del rango terapéutico asignado y la seguridad del mismo a largo plazo, en distintos subgrupos de pacientes.
Para evaluar la efectividad del autocontrol del TAO, se analizaron los resultados de las INRs procedentes de los coagulómetros portátiles descargados en el programa específico proporcionado por el fabricante (Seguimiento analítico). El porcentaje de INRs en rango y el porcentaje de tiempo que el paciente permanecía en el rango terapéutico (TRT), fueron asignados como variables principales para evaluar dicha efectividad.
Para evaluar la seguridad del autocontrol del TAO, se realizó un análisis de supervivencia e incidencia de complicaciones tromboembólicas y hemorrágicas y la mortalidad durante el periodo de seguimiento que finalizó en Junio de 2014(Seguimiento Clínico). Los datos fueron obtenidos mediante revisión de la Historia Clínica Electrónica.
El análisis estadístico fue realizado utilizando el programa SPSS versión 15.0 (IBM Company 2006). Para analizar los distintos estadísticos se utilizaron test paramétricos y no paramétricos en función de la distribución de la variable.
Para cada uno de los tres indicadores de seguridad (mortalidad global, tromboembolismo y hemorragias mayores) calculamos la tasa de incidencia, tiempo hasta el evento, análisis de regresión en función de distintas variables y análisis de supervivencia (tablas de mortalidad, curvas de Kaplan Meyer y Regresión de Cox).
Finalmente, nuestros datos, en cuanto a seguridad y efectividad, fueron comparados con los obtenidos del control habitual y el de los ACODS, mediante revisión de la literatura.
Resultados
Pacientes y seguimiento:
Entre Julio de 2009 y Junio de 2014 fueron incluidos y analizados 808 pacientes en autocontrol del TAO procedentes de Aragón (2441,93 pacientes -año), la mediana de seguimiento fue 3,29 años (rango 0–4,98 años).
Se realizó seguimiento analítico a 476 pacientes (59%) y seguimiento clínico a 804(95%). La media de edad en el momento del entrenamiento fue 61.8 años (rango 17–92). La edad de las mujeres participantes (38.2%) fue superior a la de los hombres y estadísticamente significativa (media 63,3 vs 61 años).
Seguimiento clínico (Seguridad)
La mortalidad por cualquier causa fue de 2.4 por 100 pacientes-año y la media de tiempo hasta el evento 21,7 meses. El TRT fue inferior y la diferencia estadísticamente significativa para los pacientes que fallecieron (media 63,3 vs 70,4). La mayor parte (34 de 59) de fallecimientos ocurrieron durante los 2 primeros años de seguimiento.
La tasa de eventos tromboembólicos fue 0.94 y la media de tiempo hasta el evento de 20,6 meses. La tasa de incidencia de hemorragias mayores fue 0.45 por 100 pacientes-año y la media de tiempo hasta el primer evento grave 18,9 meses.
La incidencia de complicaciones trombóticas y hemorrágicas fue independiente de la indicación, sexo y calidad del control, Las complicaciones (hemorragias mayores, trombosis y muertes) fueron más frecuentes durante los 2 primeros años de seguimiento. La edad de los pacientes que sufrieron algún tipo de complicación fue superior y estadísticamente significativa. El análisis de las complicaciones en los pacientes que abandonaron el autocontrol durante el periodo de seguimiento mostró mayor incidencia y media de tiempo hasta el evento. A diferencia de los pacientes que realizaba autocontrol, en este grupo, la mayor parte de las complicaciones se producían después de 2 años.
Seguimiento analítico
En total se analizaron 49982 INRs obtenidas de un total de 385.573,05 días totales de seguimiento. La mediana de TRT fue 71,5 RI100 y la de % de INRs en rango 67,5 RI100. El TRT fue superior en hombres (mediana 72,6 vs 70,6; p-valor < 0,026) y en pacientes con rango terapéutico asignado 2-3(73,8% vs 66,1% para 2,5-3,5 y 70% para otros; p-valor <0,001). El TRT fue inferior en pacientes con válvulas mecánicas cardiacas, especialmente a partir de los 90 días, e independientemente de la edad
La calidad del control aumentaba con el tiempo en seguimiento pero no se encontraron diferencias estadísticamente significativas cuando se comparaban los TRT calculados en los primeros 30 días con los calculados en los 365 días.
Principales hallazgos y comparación con estudios previos
Al tratarse de un estudio, desarrollado a partir de datos de la práctica habitual o actividad asistencial, una de sus principales limitaciones fue carecer de “grupo control”. Los datos de efectividad y seguridad tuvieron por ello, que ser contrastados comparándolos con los estudios nacionales e internacionales publicados previamente.
Otra limitación importante de nuestro estudio, radicó en que no a todos los pacientes se les realizó el seguimiento analítico previsto, por falta de compromiso del personal sanitario, fundamentalmente.
El perfil de los pacientes incluidos en la cohorte, en general, cumplía con las características sociosanitarias del paciente anticoagulado en España. Sin embargo, comparando los datos de nuestra cohorte con los de la bibliografía, la edad de los pacientes era ligeramente superior y el periodo de seguimiento de los más prolongados.
La importancia de analizar la efectividad del autocontrol para mantener la INR dentro del rango terapéutico establecido, deriva del hecho que la desviación o variabilidad en las medidas de INR se correlaciona con el número de eventos tromboembólicos y hemorrágicos. Independientemente de la medida utilizada, los metanálisis muestran que el autocontrol mejora la calidad del control y nuestro estudio corrobora dicho dato.
Sin embargo, no hallamos relación entre el tiempo que el paciente permanecía en rango y la incidencia de complicaciones trombóticas y hemorrágicas, pero si con la de fallecimientos. La edad y el tiempo en seguimiento eran los principales factores relacionado con la incidencia de complicaciones. Respecto a estudios previos que comparaban el autocontrol o los ACODs con el control rutinario la tasa de hemorragias graves en nuestra cohorte fue muy inferior.
Conclusiones
Los resultados de efectividad y seguridad obtenidos de los pacientes en autocontrol del TAO de nuestra cohorte son semejantes a los mostrados en estudios previos y muestran que el autocontrol en pacientes correctamente entrenados es efectivo y seguro a largo plazo en el entorno real y en distintos subgrupos clínicos. Los resultados obtenidos en términos de seguridad, son comparables, a los obtenidos en los principales ensayos clínicos con los ACODS
Bibliografía
1. Connolly SJ , Pogue J , Eikelboom J , et al. Benefit of oral anticoagulant over antiplatelet therapy in atrial fibrillation depends on the quality of international normalized ratio control achieved by centers and countries as measured by time in therapeutic range. Circulation. 2008; 118(20):2029-2037.
2. Macgregor A. Chronic Disease Management-PLUS. In: Dorland J, McColl MA, editors. Emerging Approaches to Chronic Disease Management in Primary Health Care: Managing chronic disease in the twenty-first century. Queens University School of Policy; 2007. p. 21-30.
3. Kitchen S, Preston FE. Monitoring oral anticoagulant treatment with the TAS near-patient test system: comparison with conventional thromboplastins. J Clin Pathol 1997; 50:951-6.
4. TD Christensen, NT Andersen, M Maegaard, OK Hansen, VE Hjortdal, JM Hasenkam. Oral anticoagulation therapy in children – successfully controlled by self-management. The Heart Surgery Forum 2004;7(4):221-225.
5. Christensen T D. Self-management of oral anticoagulant therapy: a review. J Thromb Thrombolysis. 2004; 18 (2): 127 - 143.
6. Siebenhofer A, Berghold A, Sawicki PT. Systematic review of studies of self-management of oral anticoagulation. Thromb Haemost. 2004; 91 (2): 225 - 232.
7. Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino J M, Perera R, Meats E, Glasziou P Self-monitoring of oral anticoagulation: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2006; 367 (9508): 404 - 411.
8. Heneghan C, Ward A, Perera R, et al. Self-monitoring of oral anticoagulation: systematic review and meta-analysis of individual patient data. Lancet. 2012; 379: 322-334.
9. Kyrle PA, Eichinger S. Vitamin K antagonists: self-determination by self-monitoring? Lancet 2012. 379: 292–293.
10. Siebenhofer A, Jeitler K, Rakovac I. Effect of patient self-testing and self-management of long-term anticoagulation on major clinical outcomes. Ann Intern Med 2011.155: 336; author reply 336–337
11. Anaya P, Moliterno DJ. Patient, heal thyself: the ongoing evolution of patient self-directed care and hand-held technology. Ann Intern Med 2011.154: 500–501.
12. Li Wan Po A (2012) Self-monitoring of anticoagulation. Lancet 2012. 379: 1788–1789; author reply 1789.
13. Levi M, Hovingh GK, Cannegieter SC, Vermeulen M, Buller HR, et al. Bleeding in patients receiving vitamin K antagonists who would have been excluded from trials on which the indication for anticoagulation was based. Blood 2008.111: 4471–4476.
14. Van Walraven C, Jennings A, Oake N, Fergusson D, Forster AJ (2006) Effect of study setting on anticoagulation control: a systematic review and metaregression. Chest 2006. 129: 1155–1166.
Abstract (other lang.):
Pal. clave: hematología
Titulación: Programa de Doctorado en Medicina
Plan(es): Plan 497
Knowledge area: Medicina y especialidades médicas
Department: Medicina, Psiquiatría y Dermatología
Nota: Presentado: 12 01 2017
Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, Medicina, Psiquiatría y Dermatología, 2017
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