Sánchez Andrés, Armando
Cassinello Ogea, Concepción (dir.) ; Lucía Cuesta, José Félix (dir.) ; Martínez Delgado, Fernando (dir.)
Universidad de Zaragoza,
2017
Abstract: INTRODUCCION Y OBJETIVOS:
Los pacientes intervenidos de una artroplastia total de rodilla (ATR) están sometidos a un riesgo significativo de pérdida sanguínea perioperatoria. Recientemente se ha recomendado el uso de ácido tranexámico (ATX) intravenoso para disminuir la pérdida sanguínea asociada, y su uso no parece incrementar los eventos adversos como la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) en pacientes de bajo riesgo de complicaciones trombóticas. Sin embargo, los pacientes de alto riesgo han sido frecuentemente excluidos de los ensayos clínicos con ATX intravenoso publicados hasta la fecha. El ATX intraarticular (ATXia) está también recomendado en pacientes de bajo riesgo trombótico, pero no se dispone de una fuerte evidencia de su seguridad en pacientes con riesgo trombótico, con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares o de complicaciones regionales asociadas a la ATR (infección del sitio quirúrgico-ISQ-, aflojamiento aséptico-AA-, o fracura periprotésica-FP-). La ISQ (incluida la infección periprotésica o intraarticular), el AA y la FP son las causas principales de fallo grave de la ATR, y se asocian con importante morbilidad postoperatoria. Nuestras hipótesis son que el ATXia es un tratamiento profiláctico útil para la reducción del sangrado asociado a la ATR, y que su aplicación no aumenta el riesgo de complicaciones vasculares trombóticas ni regionales, incluidos los pacientes de alto riesgo de estas complicaciones.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Tras realizar un estudio piloto para calcular el tamaño muestral basándonos en la prevención de la hemorragia y el ahorro de sangre, realizamos un estudio observacional retrospectivo de tipo cohorte histórica para estudiar el efecto de 2 programas de ahorro de sangre. El grupo A no estuvo expuesto al ATXia (protocolo del año 2009). El grupo B estuvo expuesto a 3 gramos de ATXia (protocolo del año 2012). La única diferencia entre ambos protocolos fue la exposición al ATXia. Los grupos fueron intervenidos por el mismo equipo quirúrgico, con larga experiencia en ATR y con el mismo modelo de prótesis. Se analizó la hemorragia perioperatoria (complicaciones de pérdida de hemoglobina > 4 g/dl, volumen drenado ≥ 1000 ml, tasa de pacientes transfundidos con concentrados de hematíes -CH-, CH transfundidos por paciente intervenido e hipotensión arterial clínica postoperatoria), la ETEV y la trombosis arterial (accidente cerebrovascular, cardiopatía isquémica…) hasta el primer año postoperatorio, y las complicaciones regionales hasta el tercer año postoperatorio. El análisis multivariante se realizó según los resultados estadísticamente significativos obtenidos en el estudio bivariante de las variables propuestas.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN:
Se estudió un total de 200 pacientes, 100 en cada grupo y obtenidos aleatoriamente. El estado físico ASA III y IV fue más frecuente en el grupo B. (49% Vs 64%; RR 1,306; IC95% de 1,019-1,674; p=0,033), por lo que este grupo tenía más riesgo basal preoperatorio de complicaciones generales, y supuso un análisis real de la práctica clínica diaria, sin exclusión de los pacientes de alto riesgo preoperatorio general como muestran los meta-análisis disponibles actualmente. El riesgo HAS-BLED fue similar en ambos grupos y en sus diferentes niveles (riesgo intermedio: 3 en el grupo A Vs 6 en el B; riesgo alto: 25% en el grupo A Vs 22% en el B; p=0,753). El riesgo preoperatorio de trombosis arterial también fue similar (riesgo intermedio: 17% en el grupo A Vs 14% en el B; p=0,924). Tampoco se observaron diferencias en el CHADS2 (p=0,388), CHA2DS2-VASc (p=0,302) o la escala Caprini (p=0,253), incluidos los niveles de alto riesgo de estas variables. La puntuación en el NNIS fue mayor en el grupo B (RR=1,306; IC95% =1,019-1,674; p=0,033), por lo que este grupo estaba en un mayor riesgo basal de complicaciones infecciosas, basado en su peor estado físico ASA. La pérdida de hemoglobina > 4 g/dl fue más frecuente en el grupo A (RR=4,077; IC95%=2,377-6,993; p<0,001), así como el volumen drenado ≥ 1000 ml (RR=5,413; IC95%=2,404-11,001; p<0,001), la tasa de pacientes transfundidos con CH (14% en el grupo A Vs 3% en el grupo B; RR=4,677; IC95%=1,384-15,740; p<0,001), los CH transfundidos por paciente intervenido (0,28 CH/paciente en el grupo A Vs 0,06 CH/paciente en el grupo B; RR=4,677; IC95%=1,384-15,740; p<0,001) y los eventos clínicos de hipotensión arterial postoperatoria (RR=5,250; IC95%=1,869-14,745; p<0,001). Los parámetros clínicos que determinaron la indicación de la transfusión de CH fueron los mismos en el grupo A que en el grupo B. Los eventos adversos trombóticos fueron similares en ambos grupos, tanto en la ETEV (0% en el grupo A Vs 1% en el B; p=0,316) como en la trombosis arterial (2% en el grupo A Vs 1% en el B; p=0,561). Las complicaciones regionales también fueron similares en ambos grupos: infecciones intraarticulares (2% en el grupo A Vs 0% en el B; p=0,155); ISQ totales (5% en el grupo A Vs 4% en el B; p=0,733), AA (1% en el grupo A Vs 3% en el B; p=0,312), FP (2% en el grupo A Vs 0% en el B; p=0,733), o global de eventos regionales ≥1 (9% en el grupo A Vs 7% en el B; p=0,602). Se propuso un análisis multivariante para los eventos hemorrágicos, trombóticos, combinación de cardiovasculares y hemorrágicos, regionales infecciosos y el global de complicaciones regionales. Finalmente, el análisis multivariante sólo se realizó con los eventos hemorrágicos y cardiovasculares, ya que los resultados significativos en la distribución de los riesgos relativos sólo se observaron en ellos.
CONCLUSIONES:
El ATXia reduce la hemorragia y la transfusión asociada a la ATR, y no parece aumentar el riesgo de complicaciones vasculares trombóticas ni de complicaciones regionales. Se necesitan más estudios sobre las complicaciones regionales asociadas al ATXia para confirmar estos resultados.
Abstract (other lang.):
Los pacientes intervenidos de una artroplastia total de rodilla (ATR) están sometidos a un riesgo significativo de pérdida sanguínea perioperatoria. Recientemente se ha recomendado el uso de ácido tranexámico (ATX) intravenoso para disminuir la pérdida sanguínea asociada, y su uso no parece incrementar los eventos adversos como la enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) en pacientes de bajo riesgo de complicaciones trombóticas. Sin embargo, los pacientes de alto riesgo han sido frecuentemente excluidos de los ensayos clínicos con ATX intravenoso publicados hasta la fecha. El ATX intraarticular (ATXia) está también recomendado en pacientes de bajo riesgo trombótico, pero no se dispone de una fuerte evidencia de su seguridad en pacientes con riesgo trombótico, con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares o de complicaciones regionales asociadas a la ATR (infección del sitio quirúrgico-ISQ-, aflojamiento aséptico-AA-, o fracura periprotésica-FP-). La ISQ (incluida la infección periprotésica o intraarticular), el AA y la FP son las causas principales de fallo grave de la ATR, y se asocian con importante morbilidad postoperatoria. Nuestras hipótesis son que el ATXia es un tratamiento profiláctico útil para la reducción del sangrado asociado a la ATR, y que su aplicación no aumenta el riesgo de complicaciones vasculares trombóticas ni regionales, incluidos los pacientes de alto riesgo de estas complicaciones.
MATERIAL Y MÉTODOS:
Tras realizar un estudio piloto para calcular el tamaño muestral basándonos en la prevención de la hemorragia y el ahorro de sangre, realizamos un estudio observacional retrospectivo de tipo cohorte histórica para estudiar el efecto de 2 programas de ahorro de sangre. El grupo A no estuvo expuesto al ATXia (protocolo del año 2009). El grupo B estuvo expuesto a 3 gramos de ATXia (protocolo del año 2012). La única diferencia entre ambos protocolos fue la exposición al ATXia. Los grupos fueron intervenidos por el mismo equipo quirúrgico, con larga experiencia en ATR y con el mismo modelo de prótesis. Se analizó la hemorragia perioperatoria (complicaciones de pérdida de hemoglobina > 4 g/dl, volumen drenado ≥ 1000 ml, tasa de pacientes transfundidos con concentrados de hematíes -CH-, CH transfundidos por paciente intervenido e hipotensión arterial clínica postoperatoria), la ETEV y la trombosis arterial (accidente cerebrovascular, cardiopatía isquémica…) hasta el primer año postoperatorio, y las complicaciones regionales hasta el tercer año postoperatorio. El análisis multivariante se realizó según los resultados estadísticamente significativos obtenidos en el estudio bivariante de las variables propuestas.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN:
Se estudió un total de 200 pacientes, 100 en cada grupo y obtenidos aleatoriamente. El estado físico ASA III y IV fue más frecuente en el grupo B. (49% Vs 64%; RR 1,306; IC95% de 1,019-1,674; p=0,033), por lo que este grupo tenía más riesgo basal preoperatorio de complicaciones generales, y supuso un análisis real de la práctica clínica diaria, sin exclusión de los pacientes de alto riesgo preoperatorio general como muestran los meta-análisis disponibles actualmente. El riesgo HAS-BLED fue similar en ambos grupos y en sus diferentes niveles (riesgo intermedio: 3 en el grupo A Vs 6 en el B; riesgo alto: 25% en el grupo A Vs 22% en el B; p=0,753). El riesgo preoperatorio de trombosis arterial también fue similar (riesgo intermedio: 17% en el grupo A Vs 14% en el B; p=0,924). Tampoco se observaron diferencias en el CHADS2 (p=0,388), CHA2DS2-VASc (p=0,302) o la escala Caprini (p=0,253), incluidos los niveles de alto riesgo de estas variables. La puntuación en el NNIS fue mayor en el grupo B (RR=1,306; IC95% =1,019-1,674; p=0,033), por lo que este grupo estaba en un mayor riesgo basal de complicaciones infecciosas, basado en su peor estado físico ASA. La pérdida de hemoglobina > 4 g/dl fue más frecuente en el grupo A (RR=4,077; IC95%=2,377-6,993; p<0,001), así como el volumen drenado ≥ 1000 ml (RR=5,413; IC95%=2,404-11,001; p<0,001), la tasa de pacientes transfundidos con CH (14% en el grupo A Vs 3% en el grupo B; RR=4,677; IC95%=1,384-15,740; p<0,001), los CH transfundidos por paciente intervenido (0,28 CH/paciente en el grupo A Vs 0,06 CH/paciente en el grupo B; RR=4,677; IC95%=1,384-15,740; p<0,001) y los eventos clínicos de hipotensión arterial postoperatoria (RR=5,250; IC95%=1,869-14,745; p<0,001). Los parámetros clínicos que determinaron la indicación de la transfusión de CH fueron los mismos en el grupo A que en el grupo B. Los eventos adversos trombóticos fueron similares en ambos grupos, tanto en la ETEV (0% en el grupo A Vs 1% en el B; p=0,316) como en la trombosis arterial (2% en el grupo A Vs 1% en el B; p=0,561). Las complicaciones regionales también fueron similares en ambos grupos: infecciones intraarticulares (2% en el grupo A Vs 0% en el B; p=0,155); ISQ totales (5% en el grupo A Vs 4% en el B; p=0,733), AA (1% en el grupo A Vs 3% en el B; p=0,312), FP (2% en el grupo A Vs 0% en el B; p=0,733), o global de eventos regionales ≥1 (9% en el grupo A Vs 7% en el B; p=0,602). Se propuso un análisis multivariante para los eventos hemorrágicos, trombóticos, combinación de cardiovasculares y hemorrágicos, regionales infecciosos y el global de complicaciones regionales. Finalmente, el análisis multivariante sólo se realizó con los eventos hemorrágicos y cardiovasculares, ya que los resultados significativos en la distribución de los riesgos relativos sólo se observaron en ellos.
CONCLUSIONES:
El ATXia reduce la hemorragia y la transfusión asociada a la ATR, y no parece aumentar el riesgo de complicaciones vasculares trombóticas ni de complicaciones regionales. Se necesitan más estudios sobre las complicaciones regionales asociadas al ATXia para confirmar estos resultados.
Abstract (other lang.):
Pal. clave: anestesiología quirúrgica ; cirugía ortopédica ; hematología
Knowledge area: Medicina y especialidades médicas
Department: Medicina, Psiquiatría y Dermatología
Nota: Presentado: 17 03 2017
Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, Medicina, Psiquiatría y Dermatología, 2017
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