Lahuerta Pueyo, Carmen
Aibar Arregui, Miguel Ángel (dir.) ; Menao Guillen, Sebastián (dir.)
Universidad de Zaragoza,
2019
Resumen: El acumulo de depósitos amiloides compuestos por transtiretina, se asocia a dos tipos de amiloidosis, la variante senil o “Wild Type ATTR” (ATTRwt) y la variante hereditaria (ATTRm) (1). Un correcto diagnóstico y clasificación, diferenciando ambas formas es de gran importancia tanto para el tratamiento del paciente como para los familiares.
En los últimos años han aparecido publicaciones que revelan que ambas entidades están infradiagnosticadas (2). Para analizar la prevalencia de la variante hereditaria, hemos analizado los datos disponibles en Genome Aggregation Database (gnomAD). Además hemos diseñado un estudio para evaluar la existencia de casos de amiloidosis genética en nuestro medio
Por otro lado, la variante senil, puede estar implicada en un número considerable de casos de insuficiencia cardiaca con FEVI preservada, pudiendo llegar a ser tan frecuente o más que la amiloidosis primaria de cadenas ligeras (3). Por esto, el número de pacientes en los que se debería hacer el diagnóstico diferencial de amiloidosis ATTR es alto. Actualmente la única manera de diferenciar la variante senil de la genética es realizando la secuenciación del gen para detectar variantes productoras de enfermedad. La posibilidad de disponer de un método de cribado más rápido, simple y barato que la secuenciación sería de gran utilidad en el contexto de un estudio poblacional de la enfermedad, por lo que hemos realizado la puesta a punto y validación de la técnica High Resolution Melting (HRMA).
Por último y a nivel de investigación básica de la enfermedad, hemos realizado la puesta a punto de la técnica de isoelectroenfoque (IEF) para la detección de la proteína TTR wild type y de la mutada en suero.
Estudio de prevalencia de amiloidosis ATTRm
Para realizar el estudio de prevalencia, se ha analizado la base de datos gnomAD. Tras seleccionar la variantes missense fueron analizadas 72 variantes del gen TTR y se clasificaron según su patogenicidad. El grupo más estudiado fue el correspondiente a variantes patológicas. La prevalencia de variantes patológicas a nivel global se ha establecido en 1:230 habitantes, frecuencia mucho más alta de la esperada según lo descrito hasta ahora en la bibliografía donde los datos que solemos encontrarnos cifran la prevalencia en 1:100.000 habitantes (4,5). El 88% de este grupo corresponde a p.Val142Ile (prevalencia 1:332 habitantes). p.Val50Met es la segunda variante patológica más frecuente (prevalencia de 1:4.925) representando el 5% de este grupo.
En segundo lugar se realizó una clasificación poblacional según los grupos representados en gnomAD. El grupo de población africana/afroamericana presenta una prevalencia de variantes patológicas de 1:27, más del 90% de las mutaciones registradas en este grupo pertenecen a p.Val142Ile (prevalencia 1:27) lo cual concuerda con lo establecido en la bibliografía (6,7) .
El grupo de población europea presenta una prevalencia de variantes patológicas de 1:1269, el 54% de las variantes recogidas en este grupo pertenecen a p.Val50Met (prevalencia 1:2792). Los datos obtenidos en este grupo distan mucho de la prevalencia establecida clásicamente en la literatura para este grupo de población situada en 1:100.000 habitantes en zonas no endémicas (8).
En cuanto al resto de poblaciones recogidas en GnomAD, la prevalencia desprendida de este estudio en población latina es de 1:1.016. La bibliografía recoge que la mutación más frecuente en este grupo es p.Val50Met (9,10) sin embargo según nuestros resultados es p.Val142Ile (prevalencia 1:748).
Por último, la población asiática (prevalencia 1:1.806). No disponemos de una cifra de prevalencia anterior en esta población, siendo pocos los casos descritos en la literatura. Llama la atención que en este grupo no se ha registrado la mutación p.Val50Met a pesar de ser responsable del foco endémico de Japón (11).
Estudio de casos en nuestro medio.
Se realizó un estudio en nuestro hospital con la finalidad de identificar casos de amiloidosis ATTR en nuestro medio. 134 pacientes fueron seleccionados siguiendo los criterios de inclusión (Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada sin historia de enfermedad cardíaca valvular, antecedentes clínicos de disautonomía o síndrome del túnel del carpo bilateral, polineuropatía de etiología no filiada, pruebas de imagen compatibles con amiloidosis) y exclusión establecidos (pacientes menores de 18 años, rechazo del paciente a participar en el estudio). De estos 4 fueron diagnosticados de amiloidosis ATTRm, 13 de amiloidosis ATTRwt y 15 de amiloidosis cardiaca no filiada. Además se han identificado 3 portadores de una variante patogénica asintomáticos. Los casos diagnosticados de amiloidosis ATTRm fueron portadores de la variante p.Glu74Gln, p.Val142Ile en heterocigosis en dos hermanas caucásicas y p.Val142Ile en homocigosis en una paciente procedente de Ghana.
Técnicas de cribado genético
Hemos realizado la puesta a punto y validación de la técnica HRMA (12). La concordancia de los resultados obtenidos ha sido del 100%. Todas las muestras cuyo resultado fue positivo en HRMA, presentaban un cambio de base en el exón estudiado y todas las muestras negativas en HRMA eran de pacientes sin variantes en el exón estudiado. Además ha sido posible detectar pacientes con mutaciones en homocigosis. La técnica HRMA es una técnica que ahorra costes y tiempos de trabajo en cribados poblacionales. Por todo esto podemos decir que en el contexto de un cribado poblacional HRMA es una técnica útil en el diagnóstico diferencial de amiloidosis ATTRwt y ATTRm.
Detección de la proteína mutada en suero
Hemos realizado la puesta a punto de la técnica IEF. Con esta técnica podemos detectar la presencia de variantes de TTR siempre y cuando posean un punto isoeléctrico (pI) diferente y puede ser de utilidad en aquellos casos en los que la espectrometría de masas no pueda ser utilizada. Hemos analizado un paciente sin variantes en el gen TTR y la paciente portadora de la mutación p. Glu74Gln. Los resultados obtenidos en nuestro trabajo, nos permiten diferenciar ambas proteínas correctamente, sin embargo no permite realizar una cuantificación de cada una de las fracciones correctamente debido a que la definición de las bandas no resulta del todo adecuada. Poder realizar la cuantificación de cada una de las bandas, podría resultar interesante en el estudio de las variaciones que pueda tener la relación TTR nativa / TTR mutada a lo largo del curso de la enfermedad o en portadores asintomáticos (13,14).
1. Wechalekar AD, Gillmore JD, Hawkins PN. Systemic amyloidosis. Lancet. 2016;387(10038):2641–54.
2. Galant NJ, Westermark P, Higaki JN, Chakrabartty A. Transthyretin amyloidosis: an under-recognized neuropathy and cardiomyopathy. Clin Sci. 2017;131(5):395–409.
3. García-Pavía P, Muñoz-Beamud F, Casasnovas C. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la polineuropatía amiloidótica familiar por transtiretina. Med Clin (Barc). 2015;145(5):211–7.
4. Hawkins PN, Ando Y, Dispenzeri A, Gonzalez-Duarte A, Adams D, Suhr OB. Evolving landscape in the management of transthyretin amyloidosis. Ann Med. 2015;47(8):625–38.
5. Parman Y, Adams D, Obici L, Galán L, Guergueltcheva V, Suhr OB, et al. Sixty years of transthyretin familial amyloid polyneuropathy (TTR-FAP) in Europe: where are we now? A European network approach to defining the epidemiology and management patterns for TTR-FAP. Curr Opin Neurol. 2016;29(Suppl 1):S3-S13
6. Jacobson DR, Alexander AA, Tagoe C, Buxbaum JN. Prevalence of the amyloidogenic transthyretin (TTR) V122I allele in 14 333 African-Americans. Amyloid. 2015;22(3):171–4.
7. Buxbaum J, Alexander A, Koziol J, Tagoe C, Fox E, Kitzman D. Significance of the amyloidogenic transthyretin Val 122 Ile allele in African Americans in the Arteriosclerosis Risk in Communities (ARIC) and Cardiovascular Health (CHS) Studies. Am Heart J. 2010;159(5):864–70.
8. Plante-Bordeneuve V. Transthyretin familial amyloid polyneuropathy: an update. J Neurol. 2018;265(4):976–83.
9. Schmidt HH, Waddington-Cruz M, Botteman MF, Carter JA, Chopra AS, Hopps M, et al. Estimating the global prevalence of transthyretin familial amyloid polyneuropathy. Muscle Nerve. 2017;57(5):829-37.
10. Pinto MV, Barreira AA, Bulle AS, Freitas MRG, França Jr MC, Gondim FAA, et al. Brazilian consensus for diagnosis, management and treatment of transthyretin familial amyloid polyneuropathy. Arq Neuropsiquiatr. 2018;76(9):609–21.
11. Kato-Motozaki Y, Ono K, Shima K, Morinaga A, Machiya T, Nozaki I, et al. Epidemiology of familial amyloid polyneuropathy in Japan: Identification of a novel endemic focus. J Neurol Sci. 2008;270(1–2):133–40.
12. Reed GH, Kent JO, Wittwer CT. High-resolution DNA melting analysis for simple and efficient molecular diagnostics. Pharmacogenomics. 2007;8(6):597-608.
13. Buxbaum J, Koziol J, Connors LH. Serum transthyretin levels in senile systemic amyloidosis: Effects of age, gender and ethnicity. Amyloid. 2008;15(4):255–61.
14. Buxbaum J, Anan I, Suhr O. Serum transthyretin levels in Swedish TTR V30M carriers. Amyloid. 2010;17(2):83–5.
Resumen (otro idioma):
En los últimos años han aparecido publicaciones que revelan que ambas entidades están infradiagnosticadas (2). Para analizar la prevalencia de la variante hereditaria, hemos analizado los datos disponibles en Genome Aggregation Database (gnomAD). Además hemos diseñado un estudio para evaluar la existencia de casos de amiloidosis genética en nuestro medio
Por otro lado, la variante senil, puede estar implicada en un número considerable de casos de insuficiencia cardiaca con FEVI preservada, pudiendo llegar a ser tan frecuente o más que la amiloidosis primaria de cadenas ligeras (3). Por esto, el número de pacientes en los que se debería hacer el diagnóstico diferencial de amiloidosis ATTR es alto. Actualmente la única manera de diferenciar la variante senil de la genética es realizando la secuenciación del gen para detectar variantes productoras de enfermedad. La posibilidad de disponer de un método de cribado más rápido, simple y barato que la secuenciación sería de gran utilidad en el contexto de un estudio poblacional de la enfermedad, por lo que hemos realizado la puesta a punto y validación de la técnica High Resolution Melting (HRMA).
Por último y a nivel de investigación básica de la enfermedad, hemos realizado la puesta a punto de la técnica de isoelectroenfoque (IEF) para la detección de la proteína TTR wild type y de la mutada en suero.
Estudio de prevalencia de amiloidosis ATTRm
Para realizar el estudio de prevalencia, se ha analizado la base de datos gnomAD. Tras seleccionar la variantes missense fueron analizadas 72 variantes del gen TTR y se clasificaron según su patogenicidad. El grupo más estudiado fue el correspondiente a variantes patológicas. La prevalencia de variantes patológicas a nivel global se ha establecido en 1:230 habitantes, frecuencia mucho más alta de la esperada según lo descrito hasta ahora en la bibliografía donde los datos que solemos encontrarnos cifran la prevalencia en 1:100.000 habitantes (4,5). El 88% de este grupo corresponde a p.Val142Ile (prevalencia 1:332 habitantes). p.Val50Met es la segunda variante patológica más frecuente (prevalencia de 1:4.925) representando el 5% de este grupo.
En segundo lugar se realizó una clasificación poblacional según los grupos representados en gnomAD. El grupo de población africana/afroamericana presenta una prevalencia de variantes patológicas de 1:27, más del 90% de las mutaciones registradas en este grupo pertenecen a p.Val142Ile (prevalencia 1:27) lo cual concuerda con lo establecido en la bibliografía (6,7) .
El grupo de población europea presenta una prevalencia de variantes patológicas de 1:1269, el 54% de las variantes recogidas en este grupo pertenecen a p.Val50Met (prevalencia 1:2792). Los datos obtenidos en este grupo distan mucho de la prevalencia establecida clásicamente en la literatura para este grupo de población situada en 1:100.000 habitantes en zonas no endémicas (8).
En cuanto al resto de poblaciones recogidas en GnomAD, la prevalencia desprendida de este estudio en población latina es de 1:1.016. La bibliografía recoge que la mutación más frecuente en este grupo es p.Val50Met (9,10) sin embargo según nuestros resultados es p.Val142Ile (prevalencia 1:748).
Por último, la población asiática (prevalencia 1:1.806). No disponemos de una cifra de prevalencia anterior en esta población, siendo pocos los casos descritos en la literatura. Llama la atención que en este grupo no se ha registrado la mutación p.Val50Met a pesar de ser responsable del foco endémico de Japón (11).
Estudio de casos en nuestro medio.
Se realizó un estudio en nuestro hospital con la finalidad de identificar casos de amiloidosis ATTR en nuestro medio. 134 pacientes fueron seleccionados siguiendo los criterios de inclusión (Insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada sin historia de enfermedad cardíaca valvular, antecedentes clínicos de disautonomía o síndrome del túnel del carpo bilateral, polineuropatía de etiología no filiada, pruebas de imagen compatibles con amiloidosis) y exclusión establecidos (pacientes menores de 18 años, rechazo del paciente a participar en el estudio). De estos 4 fueron diagnosticados de amiloidosis ATTRm, 13 de amiloidosis ATTRwt y 15 de amiloidosis cardiaca no filiada. Además se han identificado 3 portadores de una variante patogénica asintomáticos. Los casos diagnosticados de amiloidosis ATTRm fueron portadores de la variante p.Glu74Gln, p.Val142Ile en heterocigosis en dos hermanas caucásicas y p.Val142Ile en homocigosis en una paciente procedente de Ghana.
Técnicas de cribado genético
Hemos realizado la puesta a punto y validación de la técnica HRMA (12). La concordancia de los resultados obtenidos ha sido del 100%. Todas las muestras cuyo resultado fue positivo en HRMA, presentaban un cambio de base en el exón estudiado y todas las muestras negativas en HRMA eran de pacientes sin variantes en el exón estudiado. Además ha sido posible detectar pacientes con mutaciones en homocigosis. La técnica HRMA es una técnica que ahorra costes y tiempos de trabajo en cribados poblacionales. Por todo esto podemos decir que en el contexto de un cribado poblacional HRMA es una técnica útil en el diagnóstico diferencial de amiloidosis ATTRwt y ATTRm.
Detección de la proteína mutada en suero
Hemos realizado la puesta a punto de la técnica IEF. Con esta técnica podemos detectar la presencia de variantes de TTR siempre y cuando posean un punto isoeléctrico (pI) diferente y puede ser de utilidad en aquellos casos en los que la espectrometría de masas no pueda ser utilizada. Hemos analizado un paciente sin variantes en el gen TTR y la paciente portadora de la mutación p. Glu74Gln. Los resultados obtenidos en nuestro trabajo, nos permiten diferenciar ambas proteínas correctamente, sin embargo no permite realizar una cuantificación de cada una de las fracciones correctamente debido a que la definición de las bandas no resulta del todo adecuada. Poder realizar la cuantificación de cada una de las bandas, podría resultar interesante en el estudio de las variaciones que pueda tener la relación TTR nativa / TTR mutada a lo largo del curso de la enfermedad o en portadores asintomáticos (13,14).
1. Wechalekar AD, Gillmore JD, Hawkins PN. Systemic amyloidosis. Lancet. 2016;387(10038):2641–54.
2. Galant NJ, Westermark P, Higaki JN, Chakrabartty A. Transthyretin amyloidosis: an under-recognized neuropathy and cardiomyopathy. Clin Sci. 2017;131(5):395–409.
3. García-Pavía P, Muñoz-Beamud F, Casasnovas C. Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la polineuropatía amiloidótica familiar por transtiretina. Med Clin (Barc). 2015;145(5):211–7.
4. Hawkins PN, Ando Y, Dispenzeri A, Gonzalez-Duarte A, Adams D, Suhr OB. Evolving landscape in the management of transthyretin amyloidosis. Ann Med. 2015;47(8):625–38.
5. Parman Y, Adams D, Obici L, Galán L, Guergueltcheva V, Suhr OB, et al. Sixty years of transthyretin familial amyloid polyneuropathy (TTR-FAP) in Europe: where are we now? A European network approach to defining the epidemiology and management patterns for TTR-FAP. Curr Opin Neurol. 2016;29(Suppl 1):S3-S13
6. Jacobson DR, Alexander AA, Tagoe C, Buxbaum JN. Prevalence of the amyloidogenic transthyretin (TTR) V122I allele in 14 333 African-Americans. Amyloid. 2015;22(3):171–4.
7. Buxbaum J, Alexander A, Koziol J, Tagoe C, Fox E, Kitzman D. Significance of the amyloidogenic transthyretin Val 122 Ile allele in African Americans in the Arteriosclerosis Risk in Communities (ARIC) and Cardiovascular Health (CHS) Studies. Am Heart J. 2010;159(5):864–70.
8. Plante-Bordeneuve V. Transthyretin familial amyloid polyneuropathy: an update. J Neurol. 2018;265(4):976–83.
9. Schmidt HH, Waddington-Cruz M, Botteman MF, Carter JA, Chopra AS, Hopps M, et al. Estimating the global prevalence of transthyretin familial amyloid polyneuropathy. Muscle Nerve. 2017;57(5):829-37.
10. Pinto MV, Barreira AA, Bulle AS, Freitas MRG, França Jr MC, Gondim FAA, et al. Brazilian consensus for diagnosis, management and treatment of transthyretin familial amyloid polyneuropathy. Arq Neuropsiquiatr. 2018;76(9):609–21.
11. Kato-Motozaki Y, Ono K, Shima K, Morinaga A, Machiya T, Nozaki I, et al. Epidemiology of familial amyloid polyneuropathy in Japan: Identification of a novel endemic focus. J Neurol Sci. 2008;270(1–2):133–40.
12. Reed GH, Kent JO, Wittwer CT. High-resolution DNA melting analysis for simple and efficient molecular diagnostics. Pharmacogenomics. 2007;8(6):597-608.
13. Buxbaum J, Koziol J, Connors LH. Serum transthyretin levels in senile systemic amyloidosis: Effects of age, gender and ethnicity. Amyloid. 2008;15(4):255–61.
14. Buxbaum J, Anan I, Suhr O. Serum transthyretin levels in Swedish TTR V30M carriers. Amyloid. 2010;17(2):83–5.
Resumen (otro idioma):
Pal. clave: ciencias medicas ; genetica clinica ; genetica humana
Titulación: Programa de Doctorado en Medicina
Plan(es): Plan 497
Departamento: Anatomía Patológica, Medicina Legal y Forense y Toxicología
Nota: Presentado: 25 06 2019
Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, Anatomía Patológica, Medicina Legal y Forense y Toxicología, 2019
Enlace permanente:
Registro creado el 2019-10-03, última modificación el 2021-05-20
