Bielsa Gracia, Sara
Gimeno Orna, José Antonio (dir.) ; Lou Arnal Luis Miguel (dir.)
Universidad de Zaragoza,
2018
Abstract: INTRODUCCIÓN
La mortalidad cardiovascular es la causa principal de mortalidad en la Enfermedad Renal Crónica (ERC), siendo el riesgo de la misma superior al de la progresión hacia ERC avanzada dependiente de técnicas depurativas. Sin embargo, en esta población no es de utilidad el empleo de instrumentos clásicos de cribado del riesgo cardiovascular. En los últimos años, ha surgido una corriente investigadora centrada en la búsqueda de herramientas que puedan ser de ayuda, como la búsqueda de nuevos biomarcadores o pruebas de imagen que permitan detectar la presencia de ateromatosis en estadios subclínicos. La presencia de placa de ateroma detectada mediante ultrasonografía o un índice tobillo-brazo patológico, parecen ser marcadores de fiabilidad para la predicción del riesgo cardiovascular (RCV), si bien, ambas pruebas requieren una equipación tecnológica no siempre disponible en el día a día de la consulta de Nefrología o de Atención Primaria. El Fenotipo de Cintura Hipertrigliceridémica (FCH) es una herramienta fácilmente accesible que ha mostrado utilidad en población general para la predicción del RCV. En la ERC, la presencia de este fenotipo se ha relacionado con un aumento del Grosor Íntima-Media Carotideo (GIMc).
OBJETIVO
Los objetivos principales de este estudio han sido redefinir el FCH en una cohorte con ERC (desde categorías precoces hasta formas avanzadas) a partir de su relación con la presencia de Enfermedad Ateroesclerótica (EA) en estadios subclínicos y, analizar la magnitud del RCV que confiere.
METODOLOGIA
Hemos realizado este estudio sobre la cohorte del estudio NEFRONA, con la inclusión de un total de 2767 individuos. Utilizamos dos métodos estadísticos para la determinación de los puntos de corte, uno orientado a los datos (análisis de quintiles) y otro orientado a los resultados (Índice de Youden). Como variable resultado, consideramos el marcador subrogado de RCV: EA basal moderada-severa, definido por la presencia de placa de ateroma (valorando 10 territorios vasculares diferentes) o un ITB isquémico (< 0.7). Posteriormente, hemos evaluado la prevalencia y características generales de los individuos con el FCH específico en una cohorte con ERC (n=2271) comparándolas con las de un grupo control (n= 459). Hemos medido la asociación del FCH específico con la propia variable EA basal, pero también con la progresión de la misma tras 2 años y con el riesgo de desarrollo de un evento o muerte cardiovascular (EoMCV) en 4 años mediante análisis de regresión multivariable. Finalmente, hemos analizado la concordancia entre el FCH específico con la presencia de Síndrome Metabólico (SMet) en esta población, realizando un análisis de supervivencia en cada caso, junto un análisis de los grupos discordantes y la comparación de la magnitud del efecto de uno y de otro sobre las tres variables resultado.
RESULTADOS
Los puntos de corte que definen el FCH en la población con ERC han sido Triglicéridos séricos superiores a 146 mg/dl y cintura superior a 102 cm en varones y 94 cm en mujeres. La prevalencia del mismo en la población con ERC ha sido del 22.4% (16.2% en grupo control). No hemos observado cambios estadísticamente significativos en la prevalencia según la categoría G, a diferencia de lo que se observa en las variables índice de Masa Corporal (IMC) o cintura. Sin embargo, la prevalencia aumentó con la edad (hasta los 63-68 años, posteriormente decae). Dentro del grupo con ERC, los individuos con FCH han presentado peor perfil de RCV: mayor edad, IMC, presión arterial sistólica, presión de pulso, colesterol total, colesterol no HDL, índice aterogénico, apoproteína B, glucosa, índice HOMA-IR, cociente albúmina/creatinina en orina (ACR), ácido úrico y proteína C reactiva ultrasensible (PCRus) y menores niveles de HDLc y vitamina 25OHD3. Hemos identificado una asociación independiente entre la presencia del FCH específico con la presencia de EA moderada-severa basal (OR 1.61; IC95%: 1.12-2.32; p= 0.011). En relación con el efecto del fenotipo sobre la progresión de la EA, nuestros resultados han mostrado la presencia de interacción entre el mismo y los niveles de fósforo o la edad. La influencia de estas interacciones dependió a su vez de la categoría G de ERC. Así, el FCH en categorías G1-3b se comportó como un factor de riesgo para la progresión de la EA, pero solamente en individuos con Fósforo < 3.5 mg/dl (OR= 2.48; IC95%: 1.35-4.55, p= 0.003), mientras que, en categorías G más avanzadas, mostró un papel protector. Así, para G4-5 el efecto del FCH sólo fue significativo en >56 años (OR= 0.42, IC95% 0.23 – 0.76; p= 0.004), mientras que, en Hemodiálisis, influyó en todo el grupo, sin presencia de ninguna interacción (OR= 0.34, IC95% 0.13 – 0.88; p= 0.027). En relación con el desarrollo de un EoMCV en 4 años, el FCH de nuevo ha mostrado una interacción con los niveles de fósforo, asociándose a un incremento del riesgo únicamente en individuos con fósforo < 3.5 mg/dl, independientemente del ajuste por posibles factores de confusión (OR=3.08, IC95% 1.66 - 5.72; p= 0.000). Sin embargo, para esta variable resultado, el análisis estratificado por función renal, sólo confirmó la significación de esta interacción en la categoría G4-5. El porcentaje de acuerdo simple entre FCH y Síndrome Metabólico (SMet) definido por NCEP/ATPIII fue del 66.0% y definido por criterios IDF, del 57.0%. Los individuos con SMet que no cumplen criterios de FCH han mostrado un perfil lipídico menos aterogénico, menor resistencia a la insulina, menor grado de inflamación, menor grado de EA al inicio del estudio, niveles superiores de 25OHD3, con porcentajes inferiores de tratamiento farmacológico y menor comorbilidad. La magnitud del efecto de FCH sobre las variables resultado: EA basal, Progresión en 2 años y EoMCV en 4 años fue significativa para el FCH, pero no en la mayoría de los modelos que valoraban el efecto del SMet, utilizando cualquiera de las dos definiciones.
CONCLUSIONES
La presencia de niveles de triglicéridos > 146 mg/dl junto a una cintura >102 cm en varones y 94 cm en mujeres, definen un fenotipo asociado a un incremento del RCV en la población con ERC. Su prevalencia es significativa, sin modificarse entre las distintas categorías G de ERC. Se asocia a una disregulación del metabolismo lipídico, un aumento de la resistencia a la insulina, un estado proinflamatorio y en la misma línea que señalan trabajos experimentales recientes, también parece estar asociado a una disregulación del metabolismo óseo-mineral. Su diagnóstico resulta útil para identificar a un grupo de individuos con una EA subclínica en estadios moderados-severos, en riesgo de progresión y de desarrollo de un evento o muerte CV, sin implicar un importante costo sanitario. Nuestros resultados muestran una mejora en la discriminación del riesgo cardiovascular de este fenotipo cuando lo comparamos con el síndrome metabólico. Ante los resultados observados, sería interesante promover nuevos estudios acerca del impacto de medidas dirigidas a realizar un abordaje integral de todas las alteraciones asociadas al FCH; así como a profundizar en el conocimiento del papel de la grasa visceral en la regulación del metabolismo óseo-mineral en la ERC y por supuesto, a ampliar su estudio hacia la población en diálisis peritoneal o trasplantada renal.
Abstract (other lang.):
La mortalidad cardiovascular es la causa principal de mortalidad en la Enfermedad Renal Crónica (ERC), siendo el riesgo de la misma superior al de la progresión hacia ERC avanzada dependiente de técnicas depurativas. Sin embargo, en esta población no es de utilidad el empleo de instrumentos clásicos de cribado del riesgo cardiovascular. En los últimos años, ha surgido una corriente investigadora centrada en la búsqueda de herramientas que puedan ser de ayuda, como la búsqueda de nuevos biomarcadores o pruebas de imagen que permitan detectar la presencia de ateromatosis en estadios subclínicos. La presencia de placa de ateroma detectada mediante ultrasonografía o un índice tobillo-brazo patológico, parecen ser marcadores de fiabilidad para la predicción del riesgo cardiovascular (RCV), si bien, ambas pruebas requieren una equipación tecnológica no siempre disponible en el día a día de la consulta de Nefrología o de Atención Primaria. El Fenotipo de Cintura Hipertrigliceridémica (FCH) es una herramienta fácilmente accesible que ha mostrado utilidad en población general para la predicción del RCV. En la ERC, la presencia de este fenotipo se ha relacionado con un aumento del Grosor Íntima-Media Carotideo (GIMc).
OBJETIVO
Los objetivos principales de este estudio han sido redefinir el FCH en una cohorte con ERC (desde categorías precoces hasta formas avanzadas) a partir de su relación con la presencia de Enfermedad Ateroesclerótica (EA) en estadios subclínicos y, analizar la magnitud del RCV que confiere.
METODOLOGIA
Hemos realizado este estudio sobre la cohorte del estudio NEFRONA, con la inclusión de un total de 2767 individuos. Utilizamos dos métodos estadísticos para la determinación de los puntos de corte, uno orientado a los datos (análisis de quintiles) y otro orientado a los resultados (Índice de Youden). Como variable resultado, consideramos el marcador subrogado de RCV: EA basal moderada-severa, definido por la presencia de placa de ateroma (valorando 10 territorios vasculares diferentes) o un ITB isquémico (< 0.7). Posteriormente, hemos evaluado la prevalencia y características generales de los individuos con el FCH específico en una cohorte con ERC (n=2271) comparándolas con las de un grupo control (n= 459). Hemos medido la asociación del FCH específico con la propia variable EA basal, pero también con la progresión de la misma tras 2 años y con el riesgo de desarrollo de un evento o muerte cardiovascular (EoMCV) en 4 años mediante análisis de regresión multivariable. Finalmente, hemos analizado la concordancia entre el FCH específico con la presencia de Síndrome Metabólico (SMet) en esta población, realizando un análisis de supervivencia en cada caso, junto un análisis de los grupos discordantes y la comparación de la magnitud del efecto de uno y de otro sobre las tres variables resultado.
RESULTADOS
Los puntos de corte que definen el FCH en la población con ERC han sido Triglicéridos séricos superiores a 146 mg/dl y cintura superior a 102 cm en varones y 94 cm en mujeres. La prevalencia del mismo en la población con ERC ha sido del 22.4% (16.2% en grupo control). No hemos observado cambios estadísticamente significativos en la prevalencia según la categoría G, a diferencia de lo que se observa en las variables índice de Masa Corporal (IMC) o cintura. Sin embargo, la prevalencia aumentó con la edad (hasta los 63-68 años, posteriormente decae). Dentro del grupo con ERC, los individuos con FCH han presentado peor perfil de RCV: mayor edad, IMC, presión arterial sistólica, presión de pulso, colesterol total, colesterol no HDL, índice aterogénico, apoproteína B, glucosa, índice HOMA-IR, cociente albúmina/creatinina en orina (ACR), ácido úrico y proteína C reactiva ultrasensible (PCRus) y menores niveles de HDLc y vitamina 25OHD3. Hemos identificado una asociación independiente entre la presencia del FCH específico con la presencia de EA moderada-severa basal (OR 1.61; IC95%: 1.12-2.32; p= 0.011). En relación con el efecto del fenotipo sobre la progresión de la EA, nuestros resultados han mostrado la presencia de interacción entre el mismo y los niveles de fósforo o la edad. La influencia de estas interacciones dependió a su vez de la categoría G de ERC. Así, el FCH en categorías G1-3b se comportó como un factor de riesgo para la progresión de la EA, pero solamente en individuos con Fósforo < 3.5 mg/dl (OR= 2.48; IC95%: 1.35-4.55, p= 0.003), mientras que, en categorías G más avanzadas, mostró un papel protector. Así, para G4-5 el efecto del FCH sólo fue significativo en >56 años (OR= 0.42, IC95% 0.23 – 0.76; p= 0.004), mientras que, en Hemodiálisis, influyó en todo el grupo, sin presencia de ninguna interacción (OR= 0.34, IC95% 0.13 – 0.88; p= 0.027). En relación con el desarrollo de un EoMCV en 4 años, el FCH de nuevo ha mostrado una interacción con los niveles de fósforo, asociándose a un incremento del riesgo únicamente en individuos con fósforo < 3.5 mg/dl, independientemente del ajuste por posibles factores de confusión (OR=3.08, IC95% 1.66 - 5.72; p= 0.000). Sin embargo, para esta variable resultado, el análisis estratificado por función renal, sólo confirmó la significación de esta interacción en la categoría G4-5. El porcentaje de acuerdo simple entre FCH y Síndrome Metabólico (SMet) definido por NCEP/ATPIII fue del 66.0% y definido por criterios IDF, del 57.0%. Los individuos con SMet que no cumplen criterios de FCH han mostrado un perfil lipídico menos aterogénico, menor resistencia a la insulina, menor grado de inflamación, menor grado de EA al inicio del estudio, niveles superiores de 25OHD3, con porcentajes inferiores de tratamiento farmacológico y menor comorbilidad. La magnitud del efecto de FCH sobre las variables resultado: EA basal, Progresión en 2 años y EoMCV en 4 años fue significativa para el FCH, pero no en la mayoría de los modelos que valoraban el efecto del SMet, utilizando cualquiera de las dos definiciones.
CONCLUSIONES
La presencia de niveles de triglicéridos > 146 mg/dl junto a una cintura >102 cm en varones y 94 cm en mujeres, definen un fenotipo asociado a un incremento del RCV en la población con ERC. Su prevalencia es significativa, sin modificarse entre las distintas categorías G de ERC. Se asocia a una disregulación del metabolismo lipídico, un aumento de la resistencia a la insulina, un estado proinflamatorio y en la misma línea que señalan trabajos experimentales recientes, también parece estar asociado a una disregulación del metabolismo óseo-mineral. Su diagnóstico resulta útil para identificar a un grupo de individuos con una EA subclínica en estadios moderados-severos, en riesgo de progresión y de desarrollo de un evento o muerte CV, sin implicar un importante costo sanitario. Nuestros resultados muestran una mejora en la discriminación del riesgo cardiovascular de este fenotipo cuando lo comparamos con el síndrome metabólico. Ante los resultados observados, sería interesante promover nuevos estudios acerca del impacto de medidas dirigidas a realizar un abordaje integral de todas las alteraciones asociadas al FCH; así como a profundizar en el conocimiento del papel de la grasa visceral en la regulación del metabolismo óseo-mineral en la ERC y por supuesto, a ampliar su estudio hacia la población en diálisis peritoneal o trasplantada renal.
Abstract (other lang.):
Pal. clave: arterioesclerosis y ateroesclerosis ; nefrologia ; patologia cardiovascular
Titulación: Programa de Doctorado en Medicina
Plan(es): Plan 497
Department: Medicina, Psiquiatría y Dermatología
Nota: Presentado: 15 01 2018
Nota: Tesis-Univ. Zaragoza, Medicina, Psiquiatría y Dermatología, 2018
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